What is the initial approach to manage an 8-year-old girl with dorsal foot pain, exacerbated by movement, and accompanied by erythema, without a history of trauma?

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Abordagem Inicial para Menina de 8 Anos com Dor no Dorso do Pé

Esta criança requer avaliação imediata com radiografias simples do pé para excluir causas estruturais, seguida de exame físico detalhado para sinais de infecção ou processo inflamatório, com baixo limiar para investigação adicional se os sintomas persistirem.

Avaliação Clínica Inicial

A história clínica deve focar especificamente em:

  • Início e progressão dos sintomas - dor que piora com movimento dos dedos sugere envolvimento de estruturas profundas (tendões, articulações ou osso) 1
  • Sintomas sistêmicos - febre, calafrios ou sintomas constitucionais aumentam preocupação com infecção ou processo inflamatório sistêmico 1
  • Atividades recentes - mesmo sem trauma lembrado, microtraumas repetitivos ou atividades físicas podem causar lesões 2
  • Duração e padrão da dor - dor persistente por mais de algumas semanas requer investigação mais aprofundada 2

Exame Físico Direcionado

O exame deve incluir:

  • Inspeção cuidadosa - o eritema discreto mencionado deve ser medido e documentado; procurar por edema, deformidade, ou feridas abertas 1
  • Palpação específica - identificar ponto de dor máxima sobre estruturas específicas (ossos metatarsais, articulações, tendões extensores) 1
  • Avaliação vascular - palpar pulsos dorsalis pedis e tibial posterior, especialmente importante se houver eritema 1
  • Teste de movimento - avaliar amplitude de movimento ativa e passiva dos dedos e articulações do pé; dor à flexão e extensão passiva sugere tenossinovite ou artrite 2
  • Sinais de infecção profunda - calor localizado, flutuação, ou dor desproporcional ao exame 3

Investigação Laboratorial

Exames iniciais devem incluir:

  • Hemograma completo - leucocitose sugere processo infeccioso 1
  • Proteína C-reativa - marcador sensível de inflamação ou infecção 1
  • Velocidade de hemossedimentação - útil para processos inflamatórios crônicos 1

Radiografia Simples como Primeira Linha

Radiografias simples com carga do pé são a modalidade de imagem inicial para todos os pacientes com dor no pé, incluindo crianças 2, 1. As radiografias devem incluir:

  • Incidências anteroposterior, lateral e oblíqua do pé 2
  • Procurar por fraturas de estresse, lesões ósseas, corpos estranhos, ou sinais precoces de osteomielite 2, 1
  • Sensibilidade de 80-100% para muitas condições estruturais 2

Quando Considerar Imagem Avançada

Se as radiografias forem negativas e a dor persistir, ressonância magnética (RM) é a próxima etapa 2, 1:

  • RM é preferida para suspeita de osteomielite, tenossinovite, ou lesões de partes moles 2
  • Fraturas de estresse e osteomielite precoce podem não ser visíveis nas radiografias iniciais 1
  • Ultrassonografia point-of-care pode diferenciar entre abscesso e outras massas de partes moles 4

Diagnósticos Diferenciais Principais

Causas Infecciosas

  • Osteomielite - dor localizada, eritema, febre; pode ter radiografias iniciais normais 2, 5
  • Tenossinovite infecciosa - dor à flexão/extensão dos dedos, eritema ao longo do trajeto do tendão 2
  • Celulite ou abscesso profundo - eritema progressivo, calor, possível flutuação 3

Causas Inflamatórias

  • Artrite juvenil - dor articular, rigidez matinal, edema articular 1
  • Tenossinovite não-infecciosa - dor ao movimento, sem sinais sistêmicos 2

Causas Estruturais

  • Fratura de estresse - dor que piora com atividade, sensibilidade óssea localizada 2, 1
  • Cisto ganglionar - massa palpável no dorso do pé, pode ser dolorosa pela localização superficial e proximidade com nervos 6
  • Coalizão tarsal - dor crônica, limitação de movimento subtalar 2

Armadilhas Comuns a Evitar

  • Não descartar infecção pela ausência de febre - crianças podem ter infecções significativas sem febre proeminente 1, 3
  • Não confiar apenas nas radiografias iniciais - fraturas de estresse e osteomielite precoce podem não ser visíveis inicialmente 1
  • Não ignorar eritema discreto - pode ser sinal precoce de infecção profunda ou processo inflamatório 3, 5
  • Não assumir que ausência de trauma significa ausência de lesão - microtraumas e lesões por uso excessivo são comuns em crianças ativas 2

Algoritmo de Manejo Imediato

  1. Avaliação urgente se presente 3:

    • Febre alta ou sinais sistêmicos
    • Eritema progressivo rápido
    • Dor desproporcional ao exame
    • Sinais de necrose tecidual

  2. Avaliação em 24-48 horas se 1:

    • Eritema localizado estável
    • Dor moderada sem sinais sistêmicos
    • Capacidade de suportar peso preservada

  3. Seguimento ambulatorial se 2:

    • Sintomas leves
    • Exame físico tranquilizador
    • Radiografias normais
    • Melhora com repouso

Se houver qualquer suspeita de infecção profunda ou osteomielite, iniciar antibióticos empíricos após coleta de culturas e considerar consulta cirúrgica urgente 2, 3.

References

1
Guideline

Diagnostic Approach for Sudden Severe Pain in the Left Great Toe

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

3
Guideline

Differential Diagnosis for Foot Infection with Initial Abscess Followed by Sloughing Skin

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

6
Research

Persistent Symptoms of Ganglion Cysts in the Dorsal Foot.

The open orthopaedics journal, 2017

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