How do you manage a treatment regimen for an older adult patient with bullous pemphigoid and chronic kidney disease?

Bullöses Pemphigoid und chronische Nierenerkrankung: Zusammenhang und Management

Direkter Zusammenhang

Ja, es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen bullösem Pemphigoid und chronischer Nierenerkrankung, wobei CKD-Patienten ein 2,29-fach erhöhtes Risiko für bullöses Pemphigoid haben und terminale Niereninsuffizienz das Risiko sogar auf das 3,82-fache erhöht. 1

Epidemiologische Evidenz

• Eine große Fall-Kontroll-Studie mit 91 Pemphigoid-Patienten zeigte, dass chronische Nierenerkrankung signifikant mit bullösem Pemphigoid assoziiert ist (adjustierte Odds Ratio 2,29; 95% CI 1,19-4,40) 1
• Terminale Niereninsuffizienz zeigt eine noch stärkere Assoziation (adjustierte Odds Ratio 3,82; 95% CI 1,48-9,85) 1
• Diese Assoziationen bleiben auch nach Adjustierung für Alter, Geschlecht und andere Komorbiditäten signifikant 1

Mechanistische Überlegungen

• Historische Fallberichte beschreiben gleichzeitige Autoimmunprozesse, die sowohl Haut- als auch Nierenbasalmembranen betreffen, was auf gemeinsame pathogenetische Mechanismen hindeutet 2
• Anti-Basalmembran-Antikörper-Interaktionen könnten beide Organsysteme gleichzeitig betreffen 2
• Bei Nierentransplantierten kann die Abstoßungsreaktion eine immunologische Stimulation auslösen, die bullöses Pemphigoid triggert 2, 3, 4

Besondere Risikofaktoren bei CKD-Patienten

DPP4-Inhibitoren stellen bei CKD-Patienten ein erhebliches Risiko dar, da diese Medikamente häufig bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz verschrieben werden, wenn andere orale Antidiabetika kontraindiziert sind. 5

• Eine Fallserie dokumentierte 5 Patienten mit CKD Stadium 3b-5, die innerhalb von 17 Monaten DPP4-Inhibitor-assoziiertes bullöses Pemphigoid entwickelten 5
• Alle Fälle traten bei männlichen Patienten auf, 3 unter Vildagliptin und 2 unter Linagliptin 5
• Bei CKD-Patienten unter DPP4-Inhibitoren mit bullösen oder pruritischen Hautläsionen muss sofort an bullöses Pemphigoid gedacht werden 5

Management-Algorithmus bei CKD-Patienten

Initiale Diagnostik und Prä-Therapie-Screening

Bei CKD-Patienten mit Verdacht auf bullöses Pemphigoid ist eine modifizierte Prä-Therapie-Evaluation erforderlich, die die eingeschränkte Nierenfunktion berücksichtigt. 6

• Komplettes Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte (besonders wichtig bei CKD zur Dosisanpassung) 6
• Albumin-Bestimmung (häufig bei CKD erniedrigt, beeinflusst Medikamentenbindung) 6
• Hautbiopsie mit direkter Immunfluoreszenz zur Bestätigung 6
• ELISA für anti-BP180 und anti-BP230 IgG-Autoantikörper 6
• Überprüfung aller Medikamente, insbesondere DPP4-Inhibitoren, die sofort abgesetzt werden müssen 5

Therapiestrategie bei lokalisiertem/limitiertem Pemphigoid mit CKD

Topische Kortikosteroide bleiben die Erstlinientherapie auch bei CKD-Patienten, da systemische Absorption minimal ist und keine Dosisanpassung erforderlich ist. 6

• Clobetasol-Propionat 0,05% Creme, 30-40 g/Tag auf den gesamten Körper außer Gesicht (20 g/Tag bei Gewicht <45 kg) 6
• Reduktion beginnt 15 Tage nach Krankheitskontrolle (keine neuen Läsionen, Juckreiz sistiert, etablierte Läsionen heilen ab) 6
• Tapering-Schema: Monat 1 täglich → Monat 2 jeden 2. Tag → Monat 3 zweimal/Woche → ab Monat 4 einmal/Woche 6

Systemische Therapie bei ausgedehntem Pemphigoid mit CKD

Bei CKD-Patienten mit ausgedehntem bullösem Pemphigoid müssen systemische Kortikosteroide mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden, da das fortgeschrittene Alter, multiple Komorbiditäten und die eingeschränkte Nierenfunktion das Nebenwirkungsrisiko erheblich erhöhen. 6

Orale Kortikosteroide (wenn unvermeidbar)

• Prednison 0,5-0,75 mg/kg/Tag initial (Level 1 Evidenz für Wirksamkeit, aber erhöhte Vorsicht bei CKD) 6
• Bei CKD keine Dosisanpassung erforderlich, aber engmaschige Überwachung von Elektrolyten, Glukose und Blutdruck 6
• Osteoporose-Prophylaxe bei geplanter Langzeittherapie (Osteodensitometrie erwägen) 6
• Ophthalmologische Kontrollen bei Langzeittherapie (Glaukom, Katarakt) 6

Immunsuppressiva als Steroidsparende Therapie

Azathioprin ist bei CKD-Patienten mit Vorsicht einzusetzen, da die Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich ist und die Kombination mit Allopurinol (häufig bei CKD-Patienten mit Gicht) absolut kontraindiziert ist. 7

• Azathioprin kann die Steroid-Dosis um etwa 45% reduzieren, aber Allopurinol muss vorher abgesetzt werden 7
• Allopurinol inhibiert Xanthinoxidase und führt zu erhöhter Bildung von immunsuppressiven 6-Thioguanin-Nukleotiden, was Myelosuppression verursacht 7
• Alternative Harnsäuresenker bei Gicht: Febuxostat (mit Vorsicht bei kardiovaskulären Erkrankungen) oder Urikosurika 7
• TPMT-Testing optional vor Azathioprin-Start 6

Spezielle Überlegungen bei Nierentransplantierten

Bei Nierentransplantierten mit bullösem Pemphigoid ist die Therapie besonders komplex, da die bestehende Immunsuppression die Kortikosteroid-Wirksamkeit beeinträchtigen kann. 4

• Bullöses Pemphigoid kann unter T-Zell-Immunsuppression (z.B. Tacrolimus) therapierefraktär sein 4
• Bei gescheitertem Transplantat kann die Transplantatnephrektomie eine definitive Heilung des bullösen Pemphigoids bewirken 3
• Nach Reduktion der Immunsuppression bei Transplantatversagen kann bullöses Pemphigoid als Teil eines Graft-Intolerance-Syndroms auftreten 3

Klinische Fallstricke

• Nicht DPP4-Inhibitoren bei CKD-Patienten mit bullösen/pruritischen Läsionen fortsetzen – sofortiges Absetzen ist essentiell 5
• Nicht Azathioprin mit Allopurinol kombinieren – lebensbedrohliche Myelosuppression möglich 7
• Nicht systemische Kortikosteroide ohne Berücksichtigung der CKD-assoziierten Komorbiditäten (Hypertonie, Diabetes) verschreiben – diese sind bei CKD-Patienten häufiger 1
• Nicht die erhöhte Hospitalisierungsrate unterschätzen – 53% der Pemphigoid-Patienten haben eine stationäre Behandlung, 24% wegen Pemphigoid-Exazerbation 1

Prognose und Monitoring

• Bullöses Pemphigoid ist eine chronische Erkrankung, die mehrere Jahre andauern kann und zur Rezidivneigung hat 6
• Die Erkrankung remittiert üblicherweise innerhalb von 5 Jahren 7
• Bei CKD-Patienten ist engmaschiges Monitoring der Nierenfunktion, Elektrolyte und Medikamentennebenwirkungen erforderlich 6
• Screening auf assoziierte Komorbiditäten (Hypertonie, Diabetes, Basalzellkarzinom, obstruktive Schlafapnoe) ist bei allen Pemphigoid-Patienten indiziert 1