Why are beta blockers used in patients with angina?

Anjinada Beta Bloker Kullanımı

Beta blokerler anjinada miyokardın oksijen ihtiyacını azaltarak semptom kontrolü sağlar; kalp hızını, kontraktiliteyi ve kan basıncını düşürerek iskemik yükü azaltır. 1

Temel Etki Mekanizması

Beta blokerler, β-adrenerjik reseptörlere bağlanarak adrenalin ve noradrenalinin etkilerini inhibe eder. 1 Bu mekanizma üç ana yolla miyokardın oksijen tüketimini azaltır:

• Kalp hızını azaltır - Hem istirahat hem de egzersiz sırasında kalp hızını düşürür, bu da diyastolik zamanı uzatır ve koroner perfüzyonu artırır 1, 2
• Miyokardiyal kontraktiliteyi azaltır - Kasılma gücünü düşürerek oksijen ihtiyacını azaltır 1, 2
• Kan basıncını düşürür - Özellikle egzersiz sırasında sistolik kan basıncı artışını önler 1, 2

Diyastolik zamanın uzaması koroner kan akımı için kritiktir çünkü koroner perfüzyon esas olarak diyastol sırasında gerçekleşir. 1

Klinik Endikasyonlar ve Öncelikli Kullanım

Mutlak Öncelikli Durumlar (Mortalite Faydası Kanıtlanmış)

Beta blokerler aşağıdaki durumlarda tercih edilen ilk seçenek olmalıdır:

• Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <40% olan hastalarda - Randomize klinik çalışmalar anjina iyileşmesi ile birlikte kardiyovasküler mortalite ve ani ölümde azalma göstermiştir 1
• Post-infarkt anjinada - Miyokard enfarktüsü sonrası hastalarda mortalite faydası kanıtlanmıştır 1
• Kalp yetmezliği olan hastalarda - Sekonder koruma için güçlü endikasyon vardır 1

Birinci Seçenek Olarak Önerilen Durumlar

Beta blokerler aşağıdaki durumlarda ilk seçenek tedavi olmalıdır:

• Kronik stabil anjina + yüksek kan basıncı ve kalp hızı 1
• Supraventriküler taşikardi öyküsü (atriyal fibrilasyon dahil) 1
• Hipertrofik kardiyomiyopati 1
• Diyabet + anjina - Diyabet kontrendikasyon değildir ve diyabetik hastalar en az diğer hastalar kadar fayda görür 1

Önemli Klinik Nüanslar

Prognostik Fayda Konusunda Dikkat Edilmesi Gerekenler

Korunmuş ventrikül fonksiyonlu kronik stabil anjinada beta blokerlerin mortalite faydası yoktur. 1 Bu önemli bir noktadır:

• Geleneksel olarak beta blokerlerin tüm stabil koroner arter hastalığında kardiyoprotektif olduğu düşünülür, ancak bu kanıtla desteklenmez 1
• Kalp hızı düşürücü ilaçların (beta blokerler ve ivabradin) prognostik faydası hasarlı miyositler üzerindeki etkiye ve ventriküler yeniden şekillenme sürecine bağlıdır 1
• Çoğu kronik stabil anjina hastasında ventrikül fonksiyonu korunmuştur ve yeniden şekillenme süreci yoktur 1
• Güncel gözlemsel çalışmalar bu hastalarda beta blokerlerin sonucu iyileştirmediğini göstermiştir 1

Bu nedenle beta blokerler öncelikle semptom kontrolü için kullanılır, ancak yukarıda belirtilen yüksek riskli gruplarda mortalite faydası da vardır.

Kontrendikasyonlar ve Dikkatli Kullanım Gereken Durumlar

Beta blokerler aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

• Vazospastik anjina - Nonselektif ve bir dereceye kadar selektif beta blokerler α-adrenoreseptörlere kayma yaparak koroner konstriksiyona neden olabilir 1
• Mikrovasküler anjinada faydalı değildir 1
• Ciddi bradikardi (kalp hızı <50 atım/dk) 1, 3
• İkinci veya üçüncü derece AV blok (pacemaker yoksa) 1, 2
• Dekompanse kalp yetmezliği (akut dönemde) 1, 2
• Hipotansiyon (sistolik <90 mmHg) 1, 2
• Astım (göreceli kontrendikasyon - beta-1 selektif ajanlar dikkatle kullanılabilir) 1, 2

Pratik Uygulama Algoritması

Başlangıç Tedavisi

1. Yüksek riskli hasta mı değerlendir:

   • EF <40%? → Beta bloker başla 1
   • Post-MI anjina? → Beta bloker başla 1
   • Kalp yetmezliği? → Beta bloker başla 1

2. Eşlik eden durumları değerlendir:

   • Hipertansiyon + taşikardi? → Beta bloker tercih et 1
   • Supraventriküler aritmiler? → Beta bloker tercih et 1
   • Vazospastik anjina şüphesi? → Beta bloker KULLANMA, kalsiyum kanal blokeri tercih et 1

3. Beta-1 selektif ajan seç:

   • Metoprolol CR 200 mg/gün 1
   • Atenolol 100 mg/gün 1
   • Bisoprolol 10 mg/gün 1

Doz Titrasyonu

• Hedef kalp hızı: İstirahat 55-60 atım/dk, egzersiz testi ile değerlendir 1
• Yan etkiler için izle: Soğuk ekstremiteler, semptomatik bradikardi, yorgunluk 1
• Astım/KOAH hastalarında düşük dozla başla ve dikkatle titre et 1, 2

Kombinasyon Tedavisi

Beta blokerler diğer antianjinal ilaçlarla kombine edilebilir:

• Uzun etkili nitratlar ile - Tolerans gelişimini önlemek için nitratsız aralık gereklidir 1
• Dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri ile (amlodipin) - Refleks taşikardiyi önler 1, 4
• İvabradin ile - Kalp hızını daha fazla düşürmek ve egzersiz süresini artırmak için 1

DİKKAT: Verapamil veya diltiazem gibi kalp hızı düşürücü kalsiyum kanal blokerleri ile kombinasyon aşırı bradikardi veya AV blok riskini artırır. 1, 4

Tedaviyi Kesme Konusunda Kritik Uyarı

Beta bloker tedavisi ani olarak kesilmemelidir, özellikle koroner arter hastalığı olan hastalarda. 2 Ani kesilme:

• Anjinada ciddi alevlenmeye neden olabilir 2
• Miyokard enfarktüsü riskini artırabilir 2
• Ventriküler aritmilere yol açabilir 2

Tedavi kesilmesi gerekiyorsa 1-2 hafta boyunca kademeli olarak azaltılmalı ve hasta dikkatle izlenmelidir. 2