What is the role of calcium channel blockers (CCBs) in treating a patient with angina, particularly those with vasospastic angina or those who cannot tolerate beta blockers due to conditions like asthma or severe peripheral artery disease?

Kalsiyum Kanal Blokerleri Anjina Tedavisinde

Birincil Endikasyonlar ve Kullanım Yeri

Kalsiyum kanal blokerleri (KKB'ler), vazospastik anjinada birinci basamak tedavi olarak tercih edilmeli ve beta-bloker kullanamayan hastalarda (astım veya ciddi periferik arter hastalığı gibi) alternatif antianjinal ajan olarak önerilmelidir. 1

Vazospastik Anjinada Kullanım

• Tüm KKB'ler vazospastik anjinada koroner arter spazmını önlemede yaklaşık %90 etkinlik gösterir ve bu durumda tercih edilen ilaçlardır. 1
• Vazospastik anjinada beta-blokerler kesinlikle kontrendikedir çünkü alfa-aracılı vazokonstriksiyonu karşılanmamış bırakarak spazmı tetikleyebilirler. 1
• Uzun etkili nitratlar da etkilidir ancak tolerans gelişimini önlemek için 10-14 saatlik nitrat-sız aralık gereklidir. 1, 2

Beta-Bloker İntoleransı veya Kontrendikasyonu Durumunda

Astım hastalarında:

• Beta-blokerler mutlak kontrendikedir ve KKB'ler (diltiazem veya verapamil gibi non-dihidropiridinler veya amlodipin gibi dihidropiridinler) tercih edilmelidir. 1
• Kalp hızı kontrolü gerekiyorsa diltiazem veya verapamil özellikle uygundur. 1

Ciddi periferik arter hastalığında:

• Hem beta-blokerler hem de vazodilatatör KKB'ler (özellikle kritik iskemide) dikkatle kullanılmalı veya kaçınılmalıdır çünkü akut kan basıncı düşüşü zararlı olabilir. 1
• Bu hastalarda ivabradin, ranolazin veya trimetazidin tercih edilir. 1

KKB Sınıflandırması ve Seçim Stratejisi

Dihidropiridinler (Amlodipin, Nifedipin, Felodipin)

• Vasküler L-tipi kalsiyum kanalları için yüksek selektiviteye sahiptir ve belirgin koroner ve sistemik vazodilatasyon yapar. 1, 3, 4
• Antianjinal etki, oksijen talebini azaltarak ve koroner dilatasyonu artırarak sağlanır. 1, 3
• Amlodipin, majör kardiyovasküler sonuç çalışmalarından en güçlü kanıta sahip olup hipertansiyon ve anjina kombinasyonu için birinci basamak tercih edilir. 3, 4
• Refleks taşikardi özellikle kısa etkili dihidropiridinlerde (nifedipin) yaygındır ve beta-bloker olmadan kullanımından kaçınılmalıdır. 1, 3

Non-dihidropiridinler (Diltiazem, Verapamil)

• Vasküler etkilere ek olarak miyokardiyal kontraktilite, kalp hızı ve atriyoventriküler iletim üzerinde belirgin etkilere sahiptir. 1, 3
• Antianjinal etki, afterload, kalp hızı ve miyokardiyal kontraktilite azalması yoluyla oksijen talebini azaltarak sağlanır. 1
• İkinci derece AV blok varlığında mutlak kontrendikedir çünkü tam AV blok ve intraventriküler disenkroni oluşturabilir. 1
• Beta-blokerlerle kombine edildiğinde aşırı bradikardi veya kalp bloğu riski nedeniyle dikkatli olunmalıdır. 1, 3

Klinik Senaryolara Göre Algoritmik Yaklaşım

Stabil Anjina ve Korunmuş Ventrikül Fonksiyonu

1. Beta-blokerler prognostik fayda sağlamadığından KKB'ler veya nitratlar tercih edilir. 1
2. Amlodipin gibi uzun etkili dihidropiridin ile başlayın (5-10 mg günde bir kez). 3, 4
3. Semptom kontrolü yetersizse beta-bloker ile kombine edin (en güçlü kanıt). 2, 3

Akut Koroner Sendrom (NSTE-ACS)

• Beta-bloker kontrendikasyonu olan hastalarda diltiazem veya verapamil başlangıç tedavisi olarak önerilir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B). 1, 5
• Kritik kontrendikasyonlar: Belirgin sol ventrikül disfonksiyonu, kardiyojenik şok riski, PR aralığı >0.24 saniye, pacemaker olmadan 2. veya 3. derece AV blok. 1, 5

Hipertiroidi ile Birlikte Anjina

• Non-selektif beta-blokerler (propranolol) tercih edilir ancak kontrendike ise diltiazem, verapamil veya ivabradin kullanılabilir. 1
• Vazodilatatörlerden kaçınılmalıdır çünkü refleks taşikardi riski vardır. 1

Pulmoner Hipertansiyon ve Sağ Ventrikül Disfonksiyonu

• Non-dihidropiridin KKB'ler ve non-selektif beta-blokerler önerilmez. 1

Prognostik Değerlendirmeler

Mortalite ve Morbidite Üzerine Etkiler

• KKB'ler kronik stabil anjinada sağkalımı iyileştirmez (miyokard enfarktüsü veya sol ventrikül disfonksiyonu olsun veya olmasın). 1, 5
• CAMELOT çalışmasında amlodipin, anjina için hastaneye yatışları %42 ve revaskülarizasyon prosedürlerini %27 azalttı (p=0.003). 4
• İkinci nesil KKB'ler (amlodipin, benidipin) birinci nesile (diltiazem, nifedipin) kıyasla akut koroner sendrom insidansını anlamlı şekilde azalttı (HR 0.22, p=0.034). 6

Kalp Yetersizliği Olan Hastalarda

• Amlodipin, NYHA Sınıf III/IV kalp yetersizliği olan hastalarda mortalite veya morbidite üzerinde etki göstermedi ancak pulmoner ödem raporları arttı. 4
• Verapamil ve diltiazem pulmoner ödem veya ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda kaçınılmalıdır. 3

Önemli Tuzaklar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

İlaç Etkileşimleri

• Diltiazem ve verapamil, ivabradin ile kombine edilmemelidir çünkü her ikisi de sitokrom P450 3A4 tarafından metabolize edilir ve ciddi bradikardi riski vardır. 1, 3
• Digoksin ve siklosporin ile önemli etkileşimler vardır. 7

Yan Etkiler ve Yönetim

• Bacak ödemi tüm KKB'lerin yaygın yan etkisidir ve özellikle yüksek doz dihidropiridinlerde görülür. 1, 3, 7
• Yüksek doz dihidropiridinler baş ağrısı, flushing ve taşikardiye neden olabilir. 7
• Yüksek doz verapamil konstipasyona neden olabilir. 7

Formülasyon Uyarıları

• Kısa etkili, hızlı salınımlı dihidropiridinler (nifedipin) beta-blokaj olmadan kullanılmamalıdır çünkü advers kardiyak olay riski artar. 2, 3
• Uzun etkili formülasyonlar tercih edilmelidir. 3, 8

Doz Optimizasyonu

• Nifedipin: 120-240 mg/gün (sadece uzun etkili formülasyonlar). 3
• Diltiazem: 240-720 mg/gün. 3
• Amlodipin: 5-10 mg günde bir kez. 3, 4

Kombine Tedavi Stratejisi

• Beta-bloker ile dihidropiridin KKB kombinasyonu (örn. amlodipin) en güçlü aditif antianjinal etki kanıtına sahiptir. 2, 3
• Non-dihidropiridinleri beta-blokerlerle kombine ederken aşırı bradikardi veya AV blok için dikkatli olun. 1, 3
• Üç ilaç rejimlerinin iki optimize edilmiş ilaçtan daha az semptomatik koruma sağlayabileceği gösterilmiştir. 2