ACE İnhibitörleri Kalp Yetmezliğinde Neden Kullanılır?
ACE inhibitörleri, düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (HFrEF) olan hastalarda mortaliteyi ve morbiditeyi azalttığı için birinci basamak tedavi olarak kullanılır ve beta-blokerler ile birlikte tedavinin temel taşını oluşturur. 1
Mortalite ve Morbidite Üzerine Etkileri
ACE inhibitörleri kalp yetmezliğinde kullanılmasının temel nedeni, hayatta kalma üzerine kanıtlanmış faydalarıdır:
- Tüm nedenlere bağlı mortalitede %11-14 oranında azalma sağlar ve kardiyovasküler ölüm riskini önemli ölçüde düşürür 1
- Kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatışları %30 oranında azaltır ve hastalığın ilerlemesini önler 1, 2
- Miyokard infarktüsü ve ani ölüm riskini azaltır 1
- 12 yıllık uzun dönem takipte kümülatif mortalite faydasının devam ettiği gösterilmiştir 3
Klinik Faydalar ve Yaşam Kalitesi
ACE inhibitörleri sadece mortaliteyi değil, hastaların günlük yaşam kalitesini de iyileştirir:
- Dispne ve yorgunluk semptomlarını azaltır ve NYHA fonksiyonel sınıfını iyileştirir 4, 2
- Egzersiz kapasitesini ve toleransını artırır 1
- Kalp boyutunu küçültür ve kardiyak output'u artırır 2
- Periferik vasküler direnci azaltır ve pulmoner kapiller kama basıncını düşürür 2
Hangi Hastalara Verilmeli?
ACE inhibitörleri geniş bir hasta spektrumunda endikedir:
- Semptomatik HFrEF hastaları (NYHA Sınıf I-IV): Ejeksiyon fraksiyonu <%40-45 olan tüm hastalarda kullanılmalıdır 1
- Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu: Semptomatik kalp yetmezliğinin gelişimini geciktirmek veya önlemek için tedavi edilmelidir 1
- Akut miyokard infarktüsü sonrası: Geçici olsa bile kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda hayatta kalmayı iyileştirir ve reinfarktüsü azaltır 1
- Hipertansiyon öyküsü olan hastalar: Yeni tanı kalp yetmezliği hastalarında ACE inhibitörleri hem kalp yetmezliğini hem de hipertansiyonu tedavi eder 1
Doz Titrasyonu ve Hedef Dozlar
ACE inhibitörü tedavisinde doğru dozlama kritik öneme sahiptir:
- Düşük dozla başlanmalı ve klinik çalışmalarda kullanılan hedef dozlara titre edilmelidir - sadece semptomatik iyileşmeye göre değil 1
- Kanıtlanmış hedef dozlar: Enalapril 10-20 mg günde 2 kez, Kaptopril 50-100 mg günde 3 kez, Lisinopril 20-35 mg/gün, Ramipril 5 mg günde 2 kez 1, 4
- ATLAS çalışması, yüksek doz lisinopril'in düşük doza kıyasla kalp yetmezliği hastaneye yatışlarını %24 azalttığını göstermiştir 3
- Maksimum dozlar tolere edilemiyorsa, orta dozlar denenmelidir; ani kesilme klinik kötüleşmeye yol açabilir 1
Monitorizasyon Gereksinimleri
Güvenli kullanım için düzenli takip şarttır:
- Böbrek fonksiyonları ve serum potasyumu: Başlangıçta, her doz artışından 1-2 hafta sonra ve 3-6 aylık aralıklarla kontrol edilmelidir 1
- Sistolik kan basıncı <90-100 mmHg, serum kreatinin >2.5 mg/dL veya serum potasyum >5.0-5.5 mEq/L olan hastalar yakından izlenmelidir 4, 2
- Geçmiş veya mevcut böbrek disfonksiyonu veya elektrolit bozuklukları olan hastalarda daha sık ölçümler yapılmalıdır 1
Sıvı Retansiyonu Olan Hastalarda Yaklaşım
Tedavi stratejisi hastanın klinik durumuna göre belirlenir:
- Sıvı retansiyonu yoksa: ACE inhibitörleri ilk tedavi olarak başlanmalıdır 1
- Sıvı retansiyonu varsa: ACE inhibitörleri diüretiklerle birlikte verilmelidir 1
- Diüretikler her zaman ACE inhibitörleri ve beta-blokerler ile kombinasyon halinde kullanılmalıdır 1
Önemli Yan Etkiler ve Kontrendikasyonlar
ACE inhibitörü kullanımında dikkat edilmesi gereken durumlar:
- Mutlak kontrendikasyonlar: Hayatı tehdit eden anjiyoödem veya önceki ACE inhibitörü kullanımında anürik böbrek yetmezliği, gebelik veya gebelik planı, bilateral renal arter stenozu 4, 2
- Öksürük %20'ye kadar hastada görülebilir (bradikinin artışına bağlı) ancak faydalı vazodilatasyona da katkıda bulunabilir 1, 2
- Anjiyoödem <%1 hastada görülür, ancak siyah ırk ve kadınlarda daha sıktır 1
- Hipotansiyon, böbrek yetmezliği, hiperkalemi, senkop izlenebilir 1
Alternatif Tedavi Seçenekleri
ACE inhibitörü tolere edilemeyen hastalarda:
- Öksürük veya anjiyoödem gelişen hastalarda ARB'ler (Anjiyotensin Reseptör Blokerleri) etkili bir alternatiftir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A) 1
- Kandesartan 4-8 mg/gün (hedef 32 mg/gün), Valsartan 20-40 mg günde 2 kez (hedef 160 mg günde 2 kez), veya Losartan 25-50 mg/gün (hedef 50-100 mg/gün) kullanılabilir 5
- ACE inhibitörlerini tolere eden hastalarda ARNI (sakubitril/valsartan) üstün sonuçlar göstermiştir ve kardiyovasküler ölüm veya kalp yetmezliği hastaneye yatışında %20 azalma sağlamıştır 1, 4
- ARB + ACE inhibitörü kombinasyonu önerilmez çünkü yan etkileri artırır ancak mortalite faydası sağlamaz 5, 3
Etki Mekanizması
ACE inhibitörlerinin terapötik etkisi çok yönlüdür:
- Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini (RAAS) bloke ederek anjiyotensin I'in anjiyotensin II'ye dönüşümünü engeller 4
- Bradikinin seviyelerini artırarak faydalı vazodilatasyona katkıda bulunur 1, 4
- Kardiyak remodeling'i inhibe eder ve yapısal kalp değişikliklerini yavaşlatır 6
- Nörohormonal aktivasyonu azaltır ve hemodinamik iyileşme sağlar 3
Özel Uyarılar
Klinik pratikte dikkat edilmesi gereken noktalar:
- Aort stenozu/hipertrofik kardiyomiyopati olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır 2
- Majör cerrahi veya anestezi sırasında hipotansiyon gelişebilir ve volüm ekspansiyonu ile düzeltilebilir 2
- Hastalar aşırı terleme ve dehidrasyonun aşırı kan basıncı düşüşüne yol açabileceği konusunda uyarılmalıdır 2
- İndometazin veya sulindak gibi NSAİİ'ler antihipertansif etkiyi köreltebilir 2