What is the appropriate treatment for a patient with suspected herpes encephalitis and recent IgM antibodies indicating a current infection?

Herpes Ensefaliti Tedavisi

Acil Tedavi Yaklaşımı

Herpes ensefaliti şüphesi olan tüm hastalarda, tanısal test sonuçları beklenmeden derhal intravenöz asiklovir (10 mg/kg her 8 saatte bir) başlanmalıdır. 1

Tedaviye Başlama Zamanlaması

• Asiklovir tedavisi başvurudan sonraki ilk 6 saat içinde başlatılmalıdır, özellikle hasta kötü durumda veya klinik durumu kötüleşiyorsa 1
• İlk BOS incelemesi veya görüntüleme sonuçları viral ensefalit ile uyumlu ise hemen başlanmalıdır 1
• İlk BOS mikroskopisi veya görüntüleme normal olsa bile, HSV veya VZV ensefaliti klinik şüphesi devam ediyorsa asiklovir yine de başlatılmalıdır 1
• Tedavide gecikme mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde artırır: tedavi semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde başlatılırsa mortalite %8'e düşer, ancak >4 gün gecikme ile önemli ölçüde artar 1

Tedavi Dozu ve Süresi

• Yetişkinler ve 12 yaş üzeri çocuklar: 10 mg/kg IV her 8 saatte bir 1, 2
• Yenidoğanlar: 20 mg/kg IV her 8 saatte bir 1, 2
• Tedavi süresi: Kanıtlanmış HSV ensefalitinde 14-21 gün 1
• Önceden var olan böbrek yetmezliği olan hastalarda doz azaltılmalıdır 1

IgM Pozitifliği ve Tanısal Değerlendirme

BOS PCR Önceliği

• BOS'ta HSV DNA PCR testi herpes ensefaliti tanısı için altın standarttır, %95'in üzerinde sensitivite ve spesifiteye sahiptir 3
• BOS IgM tespiti intratekal antiviral immün yanıtı gösterir, ancak primer tanı için PCR tercih edilir 1
• Serum IgM ölçümü yetişkinlerde HSV ensefaliti tanısında faydalı değildir 4

PCR Negatifliği Durumunda

• Tek bir negatif BOS PCR sonucu HSV ensefalitini dışlamak için yeterli değildir, özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 72 saat içinde alınmışsa 1, 3
• Klinik şüphe yüksek kalıyorsa, ilk negatif PCR'den 24-48 saat sonra ikinci lomber ponksiyon yapılmalıdır 1, 3
• İki negatif BOS PCR sonucu HSV ensefalitini olası kılmaz, ancak klinik şüphe devam ediyorsa tedavi sürdürülmelidir 3

Kombine Tanı Yaklaşımı

• Avrupa konsensus bildirisi, BOS'ta hem PCR hem de antikor tespitinin birlikte kullanılmasını önerir 1, 3
• Semptom başlangıcından 10-14 gün sonra alınan BOS'ta negatif HSV-PCR ile birlikte negatif HSV-spesifik antikor testi hastalığı etkili bir şekilde dışlar 1, 3
• İntratekal HSV-spesifik IgG antikorları normalde hastalığın 10-14. gününden sonra tespit edilir 1

Tedaviyi Durdurma Kriterleri

Asiklovir tedavisi şu durumlarda güvenle durdurulabilir: 1

• İlk BOS incelemesi bakteriyel enfeksiyon gibi alternatif bir tanı ortaya koyarsa 1
• VEYA nörolojik semptom başlangıcından >72 saat sonra alınan BOS'ta HSV PCR negatif ise VE aşağıdaki düşük klinik olasılık kriterleri karşılanıyorsa:
  • Normal bilinç düzeyi 1
  • Normal MRI (semptom başlangıcından >72 saat sonra yapılmış) 1
  • BOS beyaz küre sayısı <5 × 10⁶/L 1

Tedavi Sonrası Değerlendirme

• Kanıtlanmış HSV ensefalitinde, 14-21 günlük IV asiklovir tedavisinden sonra tekrar lomber ponksiyon yapılmalıdır 1
• BOS'un HSV PCR ile negatif olduğunu doğrulamak için test edilmelidir 1
• BOS hala pozitif ise, asiklovir IV olarak devam etmeli ve negatif olana kadar haftalık PCR yapılmalıdır 1

Önemli Uyarılar ve Yan Etkiler

Böbrek Fonksiyonu İzlemi

• Asiklovir ağırlıklı olarak böbrekler tarafından atılır ve kristalüri yoluyla obstrüktif nefropati yapabilir 1
• Bu reversibl nefropati genellikle IV tedavinin 4. gününden sonra ortaya çıkar ve hastaların %20'sini etkileyebilir 1
• Geriatrik hastalarda asiklovir plazma konsantrasyonları daha yüksektir, kısmen yaşa bağlı böbrek fonksiyonu değişiklikleri nedeniyle 2

Tedavide Gecikme Nedenleri

• En yaygın gecikme nedeni, öneren klinik özellikler olmasına rağmen ayırıcı tanıda HSV ensefalitinin düşünülmemesidir 5
• Hekimler HSV ensefaliti için daha dikkatli olmalı ve doğrulayıcı testleri beklemek yerine klinik şüphe temelinde asiklovir tedavisini hızla başlatmalıdır 5

Kortikosteroid Kullanımı

• Kortikosteroidler HSV ensefaliti olan hastalarda rutin olarak kullanılmamalıdır, randomize plasebo kontrollü çalışma sonuçları beklenirken 1
• Kortikosteroidlerin belirgin serebral ödem, beyin kayması veya artmış intrakraniyal basınç olan hastalarda uzman gözetiminde bir rolü olabilir, ancak bunu destekleyen veriler gereklidir 1

Prognoz

• Asiklovir tedavisi ile bile HSV ensefalitinde mortalite ve morbidite yüksek kalır (18 ayda mortalite %28) 1
• Kötü sonucun prediktörleri şunları içerir: 1
  • İleri yaş (≥30 yaş)
  • Düşük bilinç düzeyi (Glasgow koma skoru <6)
  • Asiklovir tedavisine başlamadan önce semptom süresi (≥4 gün)
• Asiklovir ile tedavi edilen hastaların %32'si normal fonksiyon gösterir veya sadece hafif sekeller (örn. azalmış dikkat süresi) gelişir 2