Herpes Ensefalitinde Serolojik Yöntemler
Herpes simpleks ensefaliti (HSE) tanısında serolojik yöntemler primer tanı aracı değildir; BOS PCR altın standarttır ve serolojik testler yalnızca PCR negatif ancak klinik şüphenin yüksek olduğu durumlarda destekleyici rol oynar. 1
Tanısal Yaklaşım Algoritması
Birincil Tanı Yöntemi: BOS PCR
- BOS'ta HSV DNA tespiti için PCR, %95'in üzerinde sensitivite ve spesifisiteye sahiptir ve hastalığın 2-10. günleri arasında yapıldığında en güvenilirdir 1, 2
- İlk BOS PCR negatif olsa bile, klinik şüphe yüksekse 24-48 saat sonra ikinci lomber ponksiyon yapılmalıdır 1, 3
- PCR, semptom başlangıcından sonraki ilk 72 saat içinde veya hastalığın geç döneminde yalancı negatif olabilir 1, 4
Serolojik Yöntemlerin Rolü
- Avrupa konsensus bildirisi, semptom başlangıcından 10-14 gün sonra BOS'ta HSV-spesifik antikor tespitinin negatif HSV-PCR ile birlikte hastalığı ekarte edebileceğini belirtir 1
- İntratekal HSV-spesifik IgG antikor sentezi, semptom başlangıcından 10-12 gün sonra alınan BOS örneklerinde HSE tanısını destekleyebilir 1
- BOS'ta virüs-spesifik IgM tespiti intratekal antiviral immün yanıtı gösterir 1
- Oligoklonal bant tespiti non-spesifik bir inflamatuar süreç göstergesidir, ancak anti-HSV antikorları için immunoblotting tanıda kullanılabilir 1
Tedavi Yaklaşımı
Aciklovir Başlama Kriterleri
- İntravenöz aciklovir (10 mg/kg 8 saatte bir) başlangıç BOS ve/veya görüntüleme bulguları viral ensefaliti düşündürüyorsa veya bu sonuçlar mevcut olmayacaksa ya da hasta çok kötü durumda veya kötüleşiyorsa başvurudan itibaren 6 saat içinde başlatılmalıdır 2
- İlk BOS mikroskopisi veya görüntüleme normal olsa bile HSV veya VZV ensefaliti klinik şüphesi devam ediyorsa, aciklovir yine de 6 saat içinde başlatılmalıdır 2
- Tedavi 14-21 gün sürdürülmelidir 2, 5
Tedavi Sonlandırma Kriterleri
- Aciklovir, immünkompetan hastalarda iki kez 24-48 saat arayla yapılan BOS HSV PCR negatifse ve MRI HSE için karakteristik değilse kesilebilir 3
- Aciklovir, nörolojik semptom başlangıcından >72 saat sonra bir kez BOS HSV PCR negatifse, bilinç normal, MRI normal (semptom başlangıcından >72 saat sonra yapılmış) ve BOS beyaz küre sayısı <5×10^6/L ise kesilebilir 3
- Tedavi sonunda BOS'un HSV PCR ile negatif olduğunu doğrulamak için tekrar lomber ponksiyon yapılmalıdır 6, 3
- BOS HSV pozitif kalırsa, negatif olana kadar haftalık PCR ile intravenöz aciklovir devam ettirilmelidir 6, 3
Kritik Tuzaklar ve Kaçınma Yolları
Yalancı Negatif PCR Riski
- Tek bir negatif BOS PCR sonucu HSE'yi ekarte etmek için yeterli değildir, özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 72 saat içinde alınmışsa 1, 4
- Otopsi ile doğrulanmış HSE vakalarında iki kez negatif PCR sonucu bildirilmiştir 4, 7
- Yüksek klinik şüphe durumunda, kesin laboratuvar test sonuçları mevcut olana kadar empirik aciklovir tedavisi sürdürülmelidir 4, 8
Prognostik Faktörler
- Tedavi gecikmesi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde artırır: semptom başlangıcından <4 gün sonra tedavi başlanırsa mortalite %8'e düşer, >4 gün sonra başlanırsa %28'e çıkar 2
- Aciklovir ile tedavi edilse bile 18 ayda mortalite %25-28'dir ve hayatta kalanların %20-60'ında nörolojik sekel gelişir 2, 1, 5
- Kötü sonuç prediktörleri: >30 yaş, Glasgow koma skoru <6, hastaneye yatıştan aciklovir başlanmasına kadar >2 gün gecikme 2
Böbrek Fonksiyonu İzlemi
- Önceden var olan böbrek yetmezliği olan hastalarda aciklovir dozu azaltılmalıdır 2
- Nefrotoksisite IV tedavinin 4. gününden sonra hastaların %20'sinde gelişebilir; tedavi boyunca yeterli hidrasyon ve kreatinin izlemi önerilir 6