HSV Ensefalitinde BOS IgM Neden Görünmez?
Temel Yanıt
HSV ensefalitinde BOS IgM antikoru hastalığın ilk haftasında genellikle tespit edilemez çünkü intratekal antikor yanıtının gelişmesi zaman alır; IgM antikorları tipik olarak semptom başlangıcından 7-10 gün sonra ortaya çıkar ve bazı hastalarda hiç görülmeyebilir. 1, 2, 3
Zamanlama ve İmmünolojik Yanıt
Erken Dönem (İlk 7 Gün)
- HSV ensefalitinde BOS'ta HSV-spesifik antikorlar hastalığın ilk haftasında genellikle tespit edilemez 1, 2, 3
- Akut dönemde, semptom başlangıcından 3-4 gün sonra alınan dört örnekten yalnızca birinde anlamlı düzeyde BOS HSV antikoru gösterilmiştir 3
- 6-8. günlerde alınan örneklerde dokuz hastanın beşinde anlamlı BOS HSV antikorları tespit edilmiştir 3
- 10. günden sonra alınan tüm örneklerde anlamlı ve yüksek düzeyde BOS HSV antikorları saptanmıştır 3
Antikor Sınıflarının Gelişim Sırası
- HSV ensefalitinde erken IgM antikor yanıtı genellikle glikozile olmayan yapısal proteinlere, viral erken ve hemen-erken polipeptitlere yöneliktir 4
- Viral glikoproteinlere karşı IgM antikorları tutarsız bir şekilde bulunur 4
- IgG antikorları viral glikoproteinlere ve diğer yapısal proteinlere karşı enfeksiyonun erken döneminde tespit edilebilirken, IgM yanıtı daha geç ve daha az tutarlıdır 4
Klinik Önemi ve Tanısal Yaklaşım
PCR'nin Üstünlüğü
- BOS'ta HSV DNA'sı için PCR testi, 2-10. günler arasında yapıldığında %95'in üzerinde sensitivite ve spesifiteye sahiptir 5
- Tüm şüpheli ensefalit hastalarında BOS'ta HSV-1, HSV-2 ve VZV için PCR testi yapılmalıdır, çünkü bu bilinen viral vakaların %90'ını tanımlar 5
- PCR, özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 72 saat içinde veya hastalığın geç döneminde yapıldığında yalancı negatif olabilir 1, 5
Antikor Testinin Rolü
- İntratekal HSV-spesifik IgG antikor sentezi normalde hastalığın 10-14. günlerinden sonra tespit edilir, bir ay sonra zirve yapar ve birkaç yıl boyunca devam edebilir 1
- Avrupa konsensus bildirisi, BOS'un hem PCR hem de antikor tespiti ile test edilmesini önerir; semptom başlangıcından 10-14 gün sonra alınan örnekte negatif HSV-PCR sonucu ile negatif HSV-spesifik BOS antikor çalışması hastalığı etkili bir şekilde dışlar 1, 5
- Ancak, antiviral tedavi erken başlandığında intratekal immün yanıtlar gecikebilir veya olmayabilir 1
DNA Virüsleri vs RNA Virüsleri
- BOS'ta virüse özgü IgM tespiti intratekal antiviral immün yanıtı gösterir; bu özellikle flavivirüsler ve diğer RNA virüsleri için yararlıdır çünkü bunlar genellikle primer enfeksiyonlardır 1
- DNA virüsleri (HSV gibi) tipik olarak latent virüsün reaktivasyonunu takiben ensefalite neden olur, bu nedenle IgM yanıtı daha az belirgindir 1
Pratik Öneriler
Tanısal Algoritma
- İlk BOS örneği negatif PCR gösteriyorsa ve HSV ensefaliti hala düşünülüyorsa (örneğin, nörogörüntülemede temporal lob tutulumu), ikinci lomber ponksiyon 3-7 gün içinde tekrarlanmalı ve BOS HSV PCR için gönderilmelidir 1
- Eğer klinik şüphe yüksekse, ilk negatif PCR sonucundan 24-48 saat sonra ikinci lomber ponksiyon yapılmalıdır 5
- İki negatif BOS PCR sonucu HSV ensefalitini olası kılmaz, ancak klinik şüphe yüksek kalırsa tedaviye devam edilmelidir 5
Tedavi Kararı
- Tüm şüpheli ensefalit hastaları, tanısal test sonuçları beklenmeden derhal intravenöz asiklovir (10 mg/kg her 8 saatte bir) ile başlatılmalıdır 5, 6
- Tedavi, ilk BOS incelemesi veya görüntüleme sonuçları viral ensefalit ile uyumluysa, başvurunun ilk 6 saati içinde başlatılmalıdır 5, 6
- Tedavinin gecikmesi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde artırır: semptom başlangıcının ilk 4 günü içinde tedavi başlanırsa mortalite %8'e düşer, ancak 4 günden fazla gecikmelerle önemli ölçüde artar 5, 6
Yaygın Tuzaklar
- HSV ensefalitini dışlamak için tek bir negatif BOS PCR'ye güvenmeyin, çünkü yalancı negatifler oluşabilir 5
- Görüntüleme veya laboratuvar doğrulaması beklenirken tedaviyi geciktirmeyin, bu artan mortalite ve morbidite ile ilişkilidir 5
- Tek görüntüleme yöntemi olarak BT kullanmayın, çünkü BT erken HSV ensefaliti değişiklikleri için düşük sensitiviteye sahiptir (%25) 5
- BOS IgM'nin yokluğu HSV ensefalitini dışlamaz, özellikle hastalığın ilk 10 günü içinde 1, 2, 3