Ensefalitde CRP ve Hemogram Değerleri
Ensefalitte CRP ve hemogram değerleri tanısal açıdan sınırlı değere sahiptir; tanı öncelikle BOS analizi, MRG ve PCR testlerine dayanmalıdır, ancak yüksek serum CRP bakteriyel menenjiti viral ensefalitden ayırt etmede yardımcı olabilir.
Tanısal Öncelikler ve Temel Yaklaşım
Ensefalit tanısında altın standart BOS incelemesi, nörogörüntüleme ve spesifik patojen testleridir 1. CRP ve hemogram gibi periferik kan testleri ikincil öneme sahiptir ve primer tanı araçları değildir 1.
BOS Bulguları (Primer Tanı Aracı)
Viral ensefalitte tipik BOS bulguları şunlardır 1:
- Hafif-orta lenfositik pleositoz (onlarca-yüzlerce hücre/mm³)
- Hafif-orta yüksek protein konsantrasyonu
- Normal BOS:plazma glukoz oranı
- Hastalığın erken döneminde polimorf nüveli hücre hakimiyeti görülebilir 1
- %5-10 hastada BOS tamamen normal olabilir, özellikle immünsüprese hastalarda 1
Önemli Uyarı: Düşük BOS glukozu viral ensefalitte nadirdir ve bakteriyel etyolojiyi (L. monocytogenes, M. tuberculosis), mantar veya protozoa enfeksiyonlarını düşündürür 1.
Serum CRP'nin Rolü
Bakteriyel Menenjit ile Ayırıcı Tanıda CRP
Serum CRP ölçümü bakteriyel menenjiti viral ensefalit/menenjitden ayırt etmede yardımcı olabilir, ancak ensefalit tanısının kendisi için spesifik değildir:
Bakteriyel menenjitte CRP değerleri:
- Tüm bakteriyel menenjit hastalarında serum CRP yükselmiştir 2
- Serum CRP >50 mg/L değeri BOS pleositozu olan hastalarda genellikle bakteriyel etyolojiyi gösterir 3
- 6 yaş altı çocuklarda >20 mg/L eşik değeri kullanılabilir 3
- BOS'ta CRP 0-51,000 ng/ml arasında değişir (medyan 1460 ng/ml) 4
Viral menenjit/ensefalitte CRP değerleri:
- Viral menenjitte serum CRP hafif yükselmiş veya normaldir 2
- BOS'ta CRP 0-438 ng/ml arasında değişir (medyan 17 ng/ml) 4
- Viral menenjitli hastaların sadece %10'unda serum CRP >50 mg/L'dir 3
CRP'nin Sınırlılıkları
Kritik kısıtlamalar şunlardır:
- Semptom süresi <12 saat ise, düşük CRP değerleri tanısal değeri sınırlıdır 3
- Bakteriyel menenjitli hastaların %12'sinde serum CRP <50 mg/L olabilir, özellikle erken başvurularda 3
- Az veya hiç BOS pleositozu olmayan bakteriyel menenjit hastalarında başvuru sırasında düşük CRP olabilir 4
- Bazı hastalar hızlı inflamatuar yanıt oluşturamayabilir 4
Hemogram Bulguları
Ensefalitte hemogram bulguları nonspesifiktir ve primer tanı aracı olarak kullanılmamalıdır 1. Kılavuzlar hemogram değerlerini ensefalit tanısında spesifik bir kriter olarak belirtmemektedir.
BOS hücre sayımı daha önemlidir:
- Viral ensefalitte BOS'ta lenfosit hakimiyeti tipiktir 1
- West Nile virüs ensefalitinde persistan nötrofilik pleositoz görülebilir 1
- BOS eozinofili belirli etiyolojik ajanları düşündürür (helmintler, T. pallidum, M. pneumoniae, R. rickettsii) 1
Klinik Algoritma
Ensefalit şüphesinde tanısal yaklaşım:
Acil BOS analizi yapın (kontrendike değilse) 1:
- Hücre sayımı ve diferansiyel
- Protein ve glukoz (eş zamanlı plazma glukozu ile)
- HSV, VZV, enterovirus için PCR 1
- Gram boyama ve kültür
Serum CRP ölçün bakteriyel menenjiti ekarte etmek için 3, 2:
50 mg/L: Bakteriyel etyoloji olasılığı yüksek
- <20 mg/L (çocuklarda): Viral etyoloji olasılığı yüksek
- Ancak <12 saat semptom süresi varsa dikkatli yorumlayın
MRG yapın (BT yerine tercih edilir) 1:
- HSV ensefalitinde temporal lob tutulumu
- Flavivirüslerde talamus, bazal ganglionlar tutulumu
- Enterovirus 71'de beyin sapı lezyonları
EEG değerlendirin 1:
- HSV ensefalitinde %80 hastada temporal odak ve periyodik lateralizan epileptiform deşarjlar
- Nonkonvülsif nöbet aktivitesini tespit etmek için
Önemli Tuzaklar
- İlk BOS normal olabilir: İlk BOS normal ise 24-48 saat sonra tekrar lomber ponksiyon yapın 1
- Erken başvuruda nötrofil hakimiyeti: Viral ensefalitte erken dönemde polimorf nüveli hücre hakimiyeti bakteriyel menenjiti taklit edebilir 1
- CRP'ye aşırı güvenmeyin: CRP yüksekliği CNS dışı bakteriyel enfeksiyonlarda da görülebilir 4
- BOS glukozu mutlaka ölçün: Düşük BOS glukozu bakteriyel, tüberküloz, mantar veya protozoa enfeksiyonlarını düşündürür 1