What is the differential diagnosis for a patient suspected of having HSV (Herpes Simplex Virus) Encephalitis, particularly in older adults or those with compromised immune systems?

HSV Ensefaliti Ayırıcı Tanısı

HSV ensefaliti şüphesi olan hastalarda ayırıcı tanı geniş bir spektrumu kapsar ve enfeksiyöz, otoimmün, metabolik, vasküler, neoplastik ve toksik nedenleri içerir; bu nedenle sistematik bir yaklaşım kritik öneme sahiptir. 1

Başlıca Ayırıcı Tanı Kategorileri

Enfeksiyöz Nedenler

• Diğer viral ensefalitler: Varicella zoster virus (VZV), Epstein-Barr virus (EBV), sitomegalovirüs (özellikle immünsüprese hastalarda), arboviral ensefalitler (seyahat öyküsü varsa), kızamık, kabakulak 1
• Bakteriyel enfeksiyonlar: Menenjit (özellikle meningokok - purpurik döküntü varlığında), Lyme hastalığı (kene ısırığı öyküsü), leptospiroz (tatlı su teması), tüberküloz menenjiti 1
• Paraziter enfeksiyonlar: Sıtma (seyahat öyküsü), tripanosomiazis, kuduz (hayvan ısırığı öyküsü) 1

Otoimmün ve İnflamatuar Nedenler

• Antikor aracılı ensefalitler: Whitley ve arkadaşlarının çalışmasında HSV ensefaliti düşünülen 432 hastanın %22'sinde alternatif, sıklıkla tedavi edilebilir tanılar saptanmıştır 1
• Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM): Özellikle son aşı öyküsü varsa; subkortikal beyaz maddeyi etkiler ve kortikal tutulumun aksine nöbetler daha az görülür 1
• Multipl skleroz: Chataway ve arkadaşlarının çalışmasında HSV ensefaliti düşünülen hastaların en sık taklit edicileri arasında ADEM ve multipl skleroz gibi inflamatuar etiyolojiler bulunmuştur 1
• Hashimoto ensefalopati: Subakut prezentasyon (haftalar-aylar), orofasiyal diskinezi, koreoatetoz, fasiobrakial distoni, dirençli nöbetler veya hiponatremi varlığı antikor aracılı ensefaliti düşündürür 1

Metabolik ve Toksik Nedenler

• Metabolik ensefalopati: Benzer geçmiş episodlar, simetrik nörolojik bulgular, miyoklonus, asteriksis, ateş yokluğu, asidoz veya açıklanamayan negatif baz açığı gibi özellikler non-ensefalitik süreci düşündürür 1
• İlaç veya alkol intoksikasyonu: Davranış değişiklikleri ve konuşma bozuklukları psikiyatrik hastalık veya ilaç/alkol sonuçları ile karıştırılabilir; bir çalışmada kronik alkol kötüye kullanımı tedavi başlangıcında gecikme ile ilişkili bulunmuştur 1

Vasküler Nedenler

• İnme ve vaskülit: Fokal nörolojik bulgular ve akut başlangıç 1

Neoplastik ve Paraneoplastik Nedenler

• Primer beyin tümörleri ve paraneoplastik sendromlar: Özellikle subakut prezentasyonlarda 1

Sistemik Sepsis

• Sistemik sepsise bağlı beyin disfonksiyonu: Santral sinir sistemi dışı sepsis kaynakları erken dönemde değerlendirilmelidir 1

Kritik Ayırıcı Tanı Özellikleri

HSV Ensefalitini Taklit Eden Önemli Durumlar

• Whitley ve arkadaşlarının çalışmasında beyin biyopsisi yapılan 432 hastanın %45'inde HSV ensefaliti histolojik olarak kanıtlanırken, %22'sinde alternatif tanı konulmuştur; ancak bu iki grubun klinik prezentasyonları çok benzerdir 1
• Önemli nokta: Klinik bulgular tek başına HSV ensefalitini diğer nedenlerden ayırt etmek için yeterince güvenilir değildir 1

Özel Popülasyonlarda Dikkat Edilmesi Gerekenler

Yaşlı Hastalar (>60 yaş)

• HSV ensefaliti bimodal yaş dağılımı gösterir; genç çocuklar ve yaşlılarda (özellikle 60 yaş üzeri) en yüksek insidans görülür 2
• 63 yaş üzeri hastalarda mortalite riski belirgin şekilde artar 2
• Yaşlı hastalarda HSV ensefalitini taklit edebilecek diğer nörolojik bozukluklar nedeniyle tanı daha zordur 2

İmmünsüprese Hastalar

• HSV-2 reaktivasyonu immünsüprese hastalarda ve transplant alıcılarında daha sık görülür ve dissemine enfeksiyona yol açabilir 2
• HIV risk faktörleri mutlaka sorgulanmalıdır 1

Yenidoğanlar

• HSV-2 enfeksiyonu yenidoğanlarda daha sık görülür ve genellikle doğum sırasında anneden bulaşır 2

Sistematik Değerlendirme Yaklaşımı

Öykü Alımında Kritik Sorular

• Ateş ve grip benzeri hastalık: HSV-1 ensefalitli 93 yetişkin hastanın %91'i başvuruda ateşlidir 1
• Davranış değişiklikleri: Dezoryantasyon (%76), konuşma bozuklukları (%59), davranış değişiklikleri (%41) en sık görülen özelliklerdir 1
• Nöbetler: Hastaların üçte birinde nöbetler görülür; kortikal tutulumda daha sıktır 1
• Seyahat öyküsü: Sıtma, arboviral ensefalit, kuduz, tripanosomiazis için 1
• Son aşılama: ADEM için 1
• Hayvan teması: Kuduz için 1
• Sivrisinek veya kene ısırığı: Arbovirüsler, Lyme hastalığı, kene kaynaklı ensefalit için 1

Fizik Muayenede Kritik Bulgular

• Bilinç düzeyi değişikliği: Odds ratio 0.27 ile HSV ensefaliti için en spesifik bulgulardan biridir 3
• Lateralizan bulgular: Odds ratio 4.7 ile HSV ensefaliti için önemli bir göstergedir 3
• Döküntü: Purpurik (meningokok), veziküler (varicella zoster, el-ayak-ağız hastalığı), riketsiyal hastalık 1
• Fokal nörolojik bulgular: Temporal veya inferior frontal lob tutulumu HSV-1 için tipiktir 2

Laboratuvar ve Görüntüleme Bulguları

• BOS incelemesi: Lenfosit sayısı ve diferansiyel sayımı HSV-PCR yapılması için yeterli olabilir 3
• MRI bulguları: Hipokampal yüksek sinyal %60 vakada görülür 4
• Hiponatremi: Yaklaşık %60 vakada mevcuttur 4

Yaygın Tuzaklar ve Kaçınma Yolları

• Labial herpes spesifik değildir: Labial herpes HSV ensefaliti için spesifik değildir ve sadece kritik hastalığı gösterebilir; çocuklarda primer enfeksiyonda daha anlamlıdır 2, 5
• Normal Glasgow koma skoru: Bazı hastalarda başvuruda normal Glasgow koma skoru görülebilir; davranıştaki ince değişiklikleri tespit etmek için kaba bir araçtır 1
• Atipik prezentasyonlar: Düşük dereceli ateş, konuşma bozuklukları ve psikiyatrik hastalık olarak yanlış tanılanabilen davranış değişiklikleri görülebilir 1
• Gecikmeli tedavi: 48 saatten sonra başlanan tedavi kötü prognoz ile ilişkilidir; klinik şüphe yüksekse antibodi sonuçları beklenirken steroid tedavisi geciktirilmemelidir 5, 4
• Nöbetlerle başlangıç: Nöbetler bazen ensefalitli hastanın ilk başvuru özelliği olabilir 1, 6