HSV Ensefaliti Ayırıcı Tanısı: Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları
HSV ensefaliti şüphesi olan hastalarda ayırıcı tanı geniş bir spektrumu kapsar ve klinik bulgular tek başına HSV ensefalitini diğer nedenlerden ayırt etmek için yeterince güvenilir değildir; bu nedenle sistematik bir laboratuvar ve görüntüleme yaklaşımı kritik öneme sahiptir. 1, 2
Viral Ensefalitler
Herpes Virüs Ailesi
- Varicella-Zoster Virus (VZV): Çocuklarda serebellar şişmeye bağlı ataksi, nistagmus ve dengesizlik ile prezente olur; ayrıca arteriyel iskemik inme ile ilişkilidir ve pediatrik arteriyel inmelerin üçte birine kadar neden olabilir 2
- VZV enfeksiyonu sonrası nörolojik bulgular döküntü geçtikten sonra ortaya çıkabilir (ortalama 3 ay, 1 hafta ile 48 ay arası) 2
- Epstein-Barr Virus (EBV) ve Sitomegalovirüs (CMV): Özellikle immünsüprese hastalarda mutlaka düşünülmelidir 2, 1
- Human Herpesvirus 6 ve 7 (HHV-6, HHV-7): İmmünsüprese hastalarda ve çocuklarda ayırıcı tanıda yer alır 2
Diğer Viral Nedenler
- Enterovirüsler ve Parekovirüsler: Tüm hastalarda BOS PCR ile test edilmelidir 2
- Solunum Yolu Virüsleri: İnfluenza A ve B, paramiksovirüsler; çocuklarda solunum semptomları olmadan ensefalit gelişebilir 2
- Kızamık ve Kabakulak: Aşılama durumu sorgulanmalıdır 2, 1
- Arboviral Ensefalitler: Seyahat öyküsü varsa West Nile virüs, kene kaynaklı ensefalit virüsü düşünülmelidir 2, 1
- Kuduz: Hayvan ısırığı öyküsü varlığında mutlaka değerlendirilmelidir 2, 1
Bakteriyel Enfeksiyonlar
- Bakteriyel Menenjit: Özellikle meningokok - purpurik döküntü varlığında acil ayırıcı tanıdır 1
- Lyme Hastalığı (Borrelia burgdorferi): Kene ısırığı öyküsü sorgulanmalıdır 2, 1
- Tüberküloz Menenjiti: Kronik seyirli, bazal menenjit bulguları ile prezente olabilir 1
- Leptospiroz: Tatlı su teması öyküsü önemlidir 1
- Mycoplasma pneumoniae: Daha yaşlı çocuklarda (medyan 11 yaş), kısa prodrom (medyan 2 gün), hızlı progresyon ve yoğun bakım ihtiyacı ile karakterizedir; solunum semptomları sadece %44'ünde mevcuttur 2
Paraziter Enfeksiyonlar
- Sıtma: Seyahat öyküsü olan hastalarda mutlaka düşünülmelidir 1
- Tripanosomiazis: Endemik bölgelere seyahat öyküsü varlığında 1
Otoimmün ve İnflamatuar Nedenler
- Antikor Aracılı Ensefalitler: Whitley ve arkadaşlarının çalışmasında HSV ensefaliti düşünülen 432 hastanın %22'sinde alternatif, sıklıkla tedavi edilebilir tanılar saptanmıştır 1
- Orofasiyal diskinezi ve koreoatetoz antikor aracılı ensefaliti düşündürür 3
- Hiponatremi antikor aracılı ensefalit için ipucu olabilir ancak spesifik değildir 3
- Hashimoto Ensefaliti: Davranış değişiklikleri, konuşma bozuklukları (%59), bilinç değişiklikleri (%41-76) ve nöbetler (%33) ile prezente olur; çoğunlukla normal beyin MRI bulguları ile karakterizedir 3
- Akut Dissemine Ensefalomiyelit (ADEM): Son aşılama öyküsü varsa düşünülmelidir; subkortikal beyaz maddeyi etkiler ve kortikal tutulumun aksine nöbetler daha az görülür 1
Vasküler Nedenler
- İnme ve Vaskülit: Fokal nörolojik bulgular ve akut başlangıç ile prezente olur; HSV ensefaliti inmeyi taklit edebilir 1, 4
- Ateşli hastalarda beyin görüntülemesi şüpheli veya sonuçsuz ise herpetik ensefalit mutlaka akılda tutulmalıdır 4
Metabolik ve Toksik Nedenler
- Metabolik Ensefalopati: Benzer geçmiş episodlar, simetrik nörolojik bulgular, miyoklonus, asteriksis, ateş yokluğu, asidoz veya açıklanamayan negatif baz açığı non-ensefalitik süreci düşündürür 1
- İlaç veya Alkol İntoksikasyonu: Davranış değişiklikleri ve konuşma bozuklukları psikiyatrik hastalık veya ilaç/alkol sonuçları ile karıştırılabilir 3, 1
Kritik Ayırıcı Tanı Özellikleri
HSV Ensefalitinin Spesifik Olmayan Bulguları
- Whitley ve arkadaşlarının çalışmasında beyin biyopsisi yapılan 432 hastanın sadece %45'inde HSV ensefaliti histolojik olarak kanıtlanmıştır 1
- Labial herpes (uçuk) yetişkinlerde HSV ensefaliti için spesifik değildir ve sadece kritik hastalık belirtecidir; ancak çocuklarda primer HSV enfeksiyonu ile ensefalit gelişme olasılığı daha yüksek olduğundan labial herpes daha anlamlıdır 2
Hafif HSV Ensefaliti Olasılığı
- HSV hafif ensefalite neden olabilir; ateş, tek nöbet, ataksi, letarji ve baş ağrısı ile prezente olan ve normal kranial görüntülemesi olan çocuklarda BOS PCR'da HSV-1 pozitif bulunmuştur 2
Sistematik Değerlendirme Yaklaşımı
Öykü ve Fizik Muayenede Kritik Noktalar
- Ateş: HSV-1 ensefalitli yetişkin hastaların %91'i başvuruda ateşlidir 1
- Davranış değişiklikleri: Dezoryantasyon (%76), konuşma bozuklukları (%59), davranış değişiklikleri (%41) en sık görülen özelliklerdir 1
- Nöbetler: Hastaların üçte birinde görülür; kortikal tutulumda daha sıktır 1
- Seyahat öyküsü: Sıtma, arboviral ensefalit, kuduz, tripanosomiazis için sorgulanmalıdır 1
- Son aşılama: ADEM için değerlendirilmelidir 1
- Hayvan teması: Kuduz için kritiktir 1
- Sivrisinek veya kene ısırığı: Arbovirüsler, Lyme hastalığı, kene kaynaklı ensefalit için 1
- HIV risk faktörleri: Mutlaka sorgulanmalıdır 1
Laboratuvar ve Görüntüleme Bulguları
- MRI bulguları: Hipokampal yüksek sinyal %60 vakada görülür 1
- Hiponatremi: Yaklaşık %60 vakada mevcuttur 1
- BOS analizi: Lenfomononükleer pleositoz görülebilir; enfeksiyöz nedenleri dışlamak için kritiktir 3
Özel Popülasyonlarda Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Yaşlı hastalar (>60 yaş): HSV ensefaliti bimodal yaş dağılımı gösterir; 63 yaş üzeri hastalarda mortalite riski belirgin şekilde artar ve HSV ensefalitini taklit edebilecek diğer nörolojik bozukluklar nedeniyle tanı daha zordur 1
- Genç çocuklar: En yüksek insidans görülür 1
- İmmünsüprese hastalar: HSV-2 reaktivasyonu daha sık görülür ve dissemine enfeksiyona yol açabilir 1
Tanısal Yaklaşım
- BOS PCR: Tüm hastalarda HSV-1, HSV-2, VZV, enterovirüs ve parekovirüs için yapılmalıdır 2
- Antikor testi: Avrupa konsensus bildirisi BOS'ta hem PCR hem de antikor tespitinin birlikte kullanılmasını önermektedir 2, 5
- Negatif HSV-PCR sonucu ile semptom başlangıcından 10-14 gün sonra alınan BOS'ta negatif HSV-spesifik antikor testi hastalığı etkin şekilde dışlar 2, 5
- Akut ve konvalesan serum örnekleri: Uygun epidemiyolojik ve klinik özelliklere göre serolojik testler için alınmalıdır 2