Herpes Ensefalopati Tedavisi
Herpes ensefaliti şüphesi olan tüm hastalarda, tanı doğrulaması beklenmeden derhal intravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir başlanmalı ve minimum 21 gün süreyle devam edilmelidir. 1, 2
Tedaviye Başlama Zamanlaması
Tedavi zamanlaması mortalite ve morbidite açısından en kritik prognostik faktördür:
- Semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde asiklovir tedavisine başlanması mortaliteyi %28'den %8'e düşürür 3
- Hastaneye yatıştan sonraki ilk 6 saat içinde tedavi başlanmalıdır 1, 3
- Hastaneye yatıştan 48 saat sonra tedaviye başlanması bağımsız olarak kötü prognozla ilişkilidir 4, 3
- Tedavi edilmeyen HSV ensefalitinde mortalite %70'e kadar çıkarken, erken asiklovir tedavisi bu oranı %25-28'e düşürür 1, 3
Standart Tedavi Protokolü
Erişkinler
- Doz: İntravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir 1, 2
- Süre: Minimum 21 gün 1, 2
- Tedavi sırasında böbrek fonksiyonları yakından izlenmeli ve yeterli hidrasyon sağlanmalıdır 4
Çocuklar (3 ay - 12 yaş)
- Doz: İntravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir 4
- Süre: Minimum 21 gün (bu yaş grubunda nüks riski %26-29'a kadar çıkabilir) 4
- 21 günlük tedavi sonrası BOS'ta HSV PCR negatifliğini doğrulamak için lomber ponksiyon tekrarı düşünülmelidir 4
Yenidoğanlar
İmmünsüprese Hastalarda Özel Yaklaşım
İmmünsüprese hastalarda tedavi süresi uzatılmalı ve ek enfeksiyonlar açısından kapsamlı değerlendirme yapılmalıdır:
- İntravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir, minimum 21 gün 4, 1
- 21 günlük tedavi sonrası BOS'ta HSV PCR kontrolü yapılmalı ve pozitifse tedavi devam etmelidir 4
- CD4 sayısı >200 hücre/µL olana kadar uzun süreli oral tedavi düşünülmelidir 4
İmmünsüprese Hastalarda Ek Tanısal Testler
BOS'tan mutlaka yapılması gerekenler: 4
- HSV 1 & 2, VZV, enterovirus PCR
- EBV ve CMV PCR
- Mycobacterium tuberculosis için aside dirençli basil boyama ve kültür
- Listeria monocytogenes için BOS ve kan kültürü
- Cryptococcus neoformans için Hint mürekkebi boyama ve/veya kriptokokal antijen testi
- Toxoplasma gondii için antikor testi ve pozitifse BOS PCR
Tedavi Süresinin Uzatılması Gereken Durumlar
BOS'ta HSV PCR pozitifliği devam ediyorsa tedavi uzatılmalıdır:
- 14-21 günlük tedavi sonrası BOS kontrolü yapılmalı 4
- BOS'ta hala HSV PCR pozitifse, negatif olana kadar haftalık BOS PCR kontrolü ile asiklovir tedavisine devam edilmelidir 4
- Özellikle şu durumlarda BOS kontrolü kritiktir: 4
- Ağır hastalık
- İmmünsüpresyon
- Önceki nüksler
Önemli Klinik Tuzaklar ve Yan Etkiler
Böbrek Toksisitesi
- Asiklovir kristalürisi ve obstrüktif nefropatiye bağlı böbrek yetmezliği gelişebilir 4
- Bu reverzıbl nefropati genellikle 4 günlük IV tedaviden sonra ortaya çıkar ve hastaların %20'sini etkileyebilir 4
- Risk azaltma stratejileri: 4
- Yeterli hidrasyon sağlanmalı
- Böbrek fonksiyonları düzenli izlenmeli
- Önceden böbrek yetmezliği olan hastalarda doz azaltılmalı
Diğer Nadir Yan Etkiler
- Hepatit, kemik iliği yetmezliği ve ensefalopati gelişebilir 4
Prognostik Faktörler
Kötü prognozla ilişkili faktörler: 1, 3
- İleri yaş (≥30 yaş, özellikle >63 yaş)
- Glasgow koma skoru <6
- Tedavide gecikme (>48 saat)
- Hastaneye yatışta nörolojik tutulumun şiddeti
Tedavi Yanıtının Değerlendirilmesi
- BOS'ta HSV PCR, asiklovir başlandıktan sonra bile 7-10 gün boyunca pozitif kalabilir 4
- Bu nedenle tedavi başlandıktan sonra yapılan geç lomber ponksiyon hala tanıyı doğrulayabilir 4
- Oral asiklovir BOS'a yeterli düzeyde geçmediği için HSV ensefaliti tedavisinde uygun değildir 4
Kritik Hatırlatmalar
- Dudak herpesi varlığı HSV ensefaliti için spesifik değildir, sadece kritik hastalık belirtecidir 4
- Olfaktör halüsinasyonlar HSV ensefalitinde tanımlanmış olsa da güvenilir bir prediktör değildir 4
- Lomber ponksiyon geciktirilmemeli, ancak şiddetli immünsüpresyonu olan hastalarda LP öncesi BT düşünülmelidir 4
- Tüm ensefalopati hastalarına ampirik asiklovir başlanması yararlı değildir; klinik şüphe yüksek olmalıdır 4