Herpes Ensefalopati Ayırıcı Tanısı
Herpes simpleks ensefaliti (HSE) şüphesi olan hastalarda ayırıcı tanı geniş bir spektrumu kapsar ve enfeksiyöz, otoimmün, metabolik, vasküler, neoplastik ve toksik nedenleri içerir; bu nedenle sistematik bir yaklaşım esastır.
Enfeksiyöz Nedenler
Viral Ensefalitler
- Diğer herpes virüsler: Varicella-zoster virus (VZV), sitomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), ve human herpesvirus 6/7 (HHV-6/7) HSE'ye benzer klinik tabloya neden olabilir 1
- Enterovirus enfeksiyonları: Özellikle enterovirus 71, beyin sapı tutulumu ile karakterizedir ve temporal lob tutulumu HSE'den ayırt edici olabilir 1
- Arboviral ensefalitler: West Nile virus, Japon B ensefaliti, Eastern equine ensefalit virüsü - bunlar tipik olarak talamus ve bazal gangliyonları tutar, HSE'nin temporal lob tutulumundan farklıdır 1
- Kuduz: Deri biyopsisi ve immünfloresan boyama ile tanı konabilir 1
- Kızamıkçık (mumps): Parotis bezi duktus sürüntüleri veya bukkal sürüntülerden PCR ile tanı konur 1
Bakteriyel ve Atipik Enfeksiyonlar
- Bakteriyel menenjit: Özellikle klinik tablo ensefalit ile birlikte menenjit şüphesi uyandırıyorsa, NICE menenjit kılavuzuna göre tedavi edilmelidir 1
- Mycoplasma pneumoniae: Çocuklarda akut ensefalit nedeni olabilir, ancak CSF PCR verimi düşüktür (%2) 1
- Rickettsia rickettsii (Rocky Mountain spotted fever): Makülopapüler veya peteşiyal lezyonların biyopsisi ile tanı konur 1
- Ehrlichiosis: Tam kan PCR ile tanı konabilir 1
- Lyme hastalığı ve kedi tırmığı hastalığı: Akut ve konvalesan serum örnekleri ile değerlendirilmelidir 1
Otoimmün ve Para-enfeksiyöz Nedenler
Antikor-Aracılı Ensefalitler
- Klinik ipuçları: Subakut prezentasyon (haftalar-aylar), orofasiyal diskinezi, koreoatetoz, fasiobrakiyal distoni, dirençli nöbetler veya hiponatremi antikor-aracılı ensefaliti düşündürür 1
- Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM): Genellikle subkortikal beyaz maddeyi tutar ve nöbetler enfeksiyöz nedenlere göre daha az görülür 1
- Bu hastalar için CSF'de antikor testleri yapılmalıdır 1
Metabolik ve Toksik Nedenler
Metabolik Ensefalopati
- Ayırt edici özellikler: Benzer episodların geçmiş öyküsü, simetrik nörolojik bulgular, miyoklonus, asteriksis, ateş yokluğu, asidoz veya açıklanamayan negatif baz fazlası 1
- Hepatik ensefalopati: Siroz hastalarında nörolojik semptomlar geliştiğinde mutlaka düşünülmelidir 1
- Rutin kan testleri: Kan elektrolitleri, kan şekeri, kan kalsiyumu, tam kan sayımı, hemostaz, enflamatuar proteinler, kan üre ve kreatinin değerlendirilmelidir 1
Sistemik Sepsis
- Santral sinir sistemi dışı sepsis kaynakları: Beyin disfonksiyonuna neden olabilir ve erken dönemde değerlendirilmelidir 1
Vasküler Nedenler
İntraserebral Kanama
- Yüksek risk grubu: Siroz veya ağır alkol kullanımı olan hastalarda intraserebral kanama riski genel popülasyona göre çok daha yüksektir 1
- Görüntüleme: Kontrastlı kesitsel görüntüleme (BT veya MRG) gereklidir 1
Neoplastik ve Paraneoplastik Nedenler
- Beyin tümörleri ve paraneoplastik sendromlar ayırıcı tanıda düşünülmelidir 1
- MRG bu durumları dışlamak için esastır 1
Tanısal Yaklaşım Algoritması
İlk Değerlendirme (İlk 6 Saat İçinde)
- Klinik özellikler: Ateş, bilinç değişikliği, yeni nöbetler veya yeni fokal nörolojik bulgular ensefalit olasılığını artırır 1
- Acil görüntüleme: MRG (difüzyon ağırlıklı görüntüleme dahil) tercih edilir; MRG yapılamıyorsa BT kullanılabilir 1, 2
- Lomber ponksiyon: HSV PCR için CSF analizi - HSE'de %90'dan fazla hastada MRG anormaldir 2
- Empirik tedavi: İlk CSF ve/veya görüntüleme bulguları viral ensefaliti düşündürürse veya bu sonuçlar bekleniyorsa 6 saat içinde intravenöz asiklovir başlanmalıdır 1, 3
Ayırıcı Tanı İçin Özel Testler
- Boğaz ve rektal sürüntüler: Tüm hastalarda enterovirus araştırması için 1
- Veziküller varsa: Sürüntü alınmalı 1
- Solunum yolu enfeksiyonu şüphesi: Boğaz sürüntüsü veya balgam/lavaj örneklerinden solunum virüsleri için PCR 1
- Akut ve konvalesan serum örnekleri: EBV, arbovirüsler, Lyme hastalığı, kedi tırmığı hastalığı, rickettsiosis veya ehrlichiosis şüphesinde 1
Tekrarlayan Değerlendirme
- İlk CSF PCR negatif ancak klinik şüphe yüksekse: 24-48 saat sonra ikinci lomber ponksiyon yapılmalıdır 2, 4
- 10-14 gün sonra: HSV-spesifik IgG antikor testi için CSF örneği alınmalıdır (ilk CSF'de PCR yapılmadıysa) 1, 2
Önemli Tuzaklar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Tek negatif HSV PCR sonucu HSE'yi dışlamaz: Özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 72 saat içinde veya hastalığın geç döneminde alınan örneklerde yalancı negatiflik olabilir 2, 4
- Normal MRG HSE'yi dışlamaz: Hastalığın başlangıcında MRG normal olabilir; BT'nin ilk HSE tanısı için duyarlılığı sadece %25'tir 2
- Temporal lob tutulumu HSE için neredeyse patognomoniktir: Bilateral temporal lob tutulumu görüldüğünde HSE ön tanısı güçlenir 1
- Asiklovir tedavisini geciktirmek mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde artırır: Semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde tedavi başlanırsa mortalite %8'e düşer, ancak 4 günden sonra başlanırsa önemli ölçüde artar 3
- İmmünkompromize hastalarda ek testler: CMV, HHV-6/7, HIV PCR, Toxoplasma ve mantar çalışmaları düşünülmelidir 4