What is the appropriate management and treatment approach for vertigo, particularly in older adults?

Penjelasan Lengkap Vertigo

Definisi dan Epidemiologi

Vertigo adalah sensasi pusing berputar yang paling sering disebabkan oleh gangguan sistem vestibular, dengan Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) sebagai penyebab tersering pada dewasa dengan prevalensi seumur hidup 2,4%. 1 Pada populasi lansia, gangguan vestibular menyumbang 48% dari keluhan vertigo, dengan BPPV ditemukan pada sepertiga pasien lansia yang mengalami vertigo. 2, 3

Diagnosis BPPV

Langkah Diagnostik Utama

Klinisi harus melakukan manuver Dix-Hallpike untuk mendiagnosis BPPV kanalis semisirkularis posterior ketika vertigo disertai nistagmus diprovokasi oleh manuver ini. 1, 4 Manuver ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi untuk mengkonfirmasi BPPV kanalis posterior, dengan karakteristik nistagmus torsional dan upbeating. 4

Evaluasi Tambahan

• Jika manuver Dix-Hallpike negatif tetapi riwayat klinis sangat mengarah ke BPPV, lakukan supine roll test untuk menilai BPPV kanalis lateral. 1, 4
• Pada lansia, perlu diperhatikan bahwa banyak yang mengalami BPPV tanpa vertigo klasik, melainkan hanya rasa tidak stabil yang samar akibat "vestibular agnosia" - ketidakmampuan persepsi vestibular terhadap gerakan diri. 5
• Hindari pencitraan radiologis dan pemeriksaan vestibular rutin kecuali diagnosis tidak pasti atau terdapat gejala tambahan yang tidak terkait BPPV (gangguan pendengaran subjektif, gangguan gait, vertigo non-posisional, mual, muntah persisten). 1

Diferensiasi Penyebab Vertigo

Klinisi harus membedakan BPPV dari penyebab lain: 1

• Gangguan audio-vestibular (28,4% kasus pada lansia) 6
• Penyebab kardiovaskular (20,4% kasus) - kondisi yang mengancam jiwa 6
• Gangguan neurologis (15,1% kasus) - kondisi yang mengancam jiwa 6
• Gangguan psikiatrik (9,1% kasus) 6
• Gangguan oftalmologis dan muskuloskeletal (7,5% dan 6,3%) 6

Tatalaksana BPPV

Terapi Definitif

Klinisi harus mengobati pasien dengan BPPV kanalis posterior menggunakan Particle Repositioning Maneuver (PRM)/manuver Epley, yang mencapai tingkat kesuksesan 80% setelah 1-3 kali perawatan di klinik. 1, 4 Ini adalah terapi definitif untuk BPPV kanalis posterior dan harus dilakukan segera, terutama pada pasien lansia dengan risiko jatuh tinggi. 4

Kontraindikasi Medikamentosa

Klinisi TIDAK BOLEH secara rutin mengobati BPPV dengan obat supresan vestibular seperti antihistamin (meclizine) atau benzodiazepin. 1, 4 Obat-obatan ini tidak efektif untuk BPPV dan justru mengganggu kompensasi sentral yang diperlukan untuk pemulihan. 4, 7 Meclizine dapat menyebabkan kantuk, efek antikolinergik, dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat asma, glaukoma, atau pembesaran prostat. 7

Rehabilitasi Vestibular

Pada mayoritas pasien, rehabilitasi vestibular dan fisik sangat dianjurkan dan jarang kontraindikasi, terutama untuk mencegah penggunaan berlebihan farmakoterapi yang dapat menghambat mekanisme kompensasi sentral. 2

Pertimbangan Khusus pada Lansia

Faktor yang Memodifikasi Manajemen

Klinisi harus menanyakan faktor-faktor yang memodifikasi manajemen pada pasien BPPV: 1

• Gangguan mobilitas atau keseimbangan
• Gangguan sistem saraf pusat
• Kurangnya dukungan di rumah
• Peningkatan risiko jatuh

Tantangan Diagnostik dan Terapeutik

Pada pasien lansia, perlu diperhatikan: 3

• Kesulitan mendapatkan riwayat yang akurat karena presentasi atipikal
• Kesulitan melakukan manuver diagnostik dan terapeutik - harus dilakukan dengan gerakan lambat dan lembut untuk menghindari komplikasi vaskular atau ortopedik
• Prevalensi lebih tinggi dengan respons terapi kurang efektif dan kecenderungan rekurensi lebih besar
• Durasi gejala lebih lama sebelum diagnosis (median 12 bulan vs 6 bulan pada pasien muda) 8
• Komorbiditas lebih banyak (kardiovaskular, serebrovaskular) dan polifarmasi 8

Konseling Keselamatan Pasien

Risiko Jatuh - PRIORITAS UTAMA

Klinisi harus memberikan konseling eksplisit tentang risiko jatuh, terutama pada lansia dan pasien lemah yang lebih rentan terhadap cedera serius akibat jatuh. 1, 4 Konseling harus mencakup:

• Penilaian keamanan rumah - menghilangkan bahaya tersandung, memastikan pencahayaan memadai 4
• Pembatasan aktivitas sampai BPPV teratasi 1
• Penggunaan alat bantu untuk mobilitas 4
• Kebutuhan supervisi di rumah sampai gejala hilang 1, 4
• Menghindari gerakan kepala mendadak 4

Konseling harus dilakukan pada saat diagnosis awal, karena pasien sangat rentan dalam interval waktu antara diagnosis dan terapi definitif. 1 Dalam studi 120 pasien lansia dengan gangguan vestibular kronis (36,7% BPPV), 53% jatuh minimal sekali dalam setahun dan 29,2% mengalami jatuh berulang. 1

Risiko Rekurensi

Klinisi harus menginformasikan pasien bahwa BPPV memiliki tingkat rekurensi signifikan: 5-13,5% pada 6 bulan, 10-18% pada 1 tahun, dan dapat mencapai 36% dalam jangka panjang. 1, 4 Pasien dengan BPPV pasca-trauma memiliki tingkat rekurensi lebih tinggi. 1 Konseling tentang rekurensi memungkinkan:

• Pengenalan dini BPPV berulang oleh pasien 1
• Kembali lebih cepat untuk PRM atau rehabilitasi vestibular 1
• Mengurangi kecemasan ketika BPPV kambuh 1
• Penyesuaian rutinitas harian untuk meminimalkan dampak gejala 1

Gejala Atipikal yang Memerlukan Evaluasi Lanjut

Pasien harus diedukasi tentang gejala atipikal yang memerlukan evaluasi lebih lanjut jika terjadi atau menetap setelah diagnosis: 1

• Gangguan pendengaran subjektif
• Gangguan gait (cara berjalan)
• Vertigo non-posisional
• Mual dan muntah persisten

Follow-Up dan Evaluasi Ulang

Klinisi harus menilai ulang pasien dalam 1 bulan setelah periode observasi awal atau pengobatan untuk mengkonfirmasi resolusi gejala. 1, 4 Jika terapi awal gagal, evaluasi untuk:

• BPPV persisten 1
• Gangguan vestibular perifer yang mendasari 1
• Gangguan sistem saraf pusat 1

Pasien yang awalnya diobati dengan observasi harus dikonseling bahwa jika BPPV gagal sembuh spontan, terapi efektif seperti PRM dapat dilakukan. 1

Pendekatan Multidisiplin

Mengingat etiologi vertigo pada lansia yang beragam dengan kardiovaskular dan neurologis sebagai penyebab kedua dan ketiga tersering, strategi multidisiplin yang melibatkan spesialis THT, Neurolog, Kardiolog, dan Geriatri direkomendasikan untuk penilaian yang tepat, terutama untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam jiwa. 6

Skrining pada Populasi Berisiko

Semua lansia (>60 tahun) dengan masalah keseimbangan objektif atau subjektif, terlepas dari keluhan simptomatik, harus menjalani pemeriksaan posisional untuk BPPV. 5 Rekomendasi ini penting karena banyak lansia dengan BPPV tidak melaporkan vertigo klasik tetapi hanya ketidakstabilan samar atau bahkan tanpa gejala pusing sama sekali akibat vestibular agnosia. 5