How to correct low bicarbonate levels in a patient with metabolic acidosis?

Koreksi Bikarbonat pada Neonatus dengan HCO3 12 mmol/L

Untuk neonatus dengan bikarbonat 12 mmol/L, berikan natrium bikarbonat intravena dengan dosis awal 1-2 mEq/kg selama 4-8 jam, dengan target meningkatkan bikarbonat ke sekitar 18-20 mmol/L pada hari pertama, kemudian bertahap mencapai ≥22 mmol/L. 1

Penilaian Keparahan dan Indikasi Terapi

• Bikarbonat 12 mmol/L menunjukkan asidosis metabolik berat yang memerlukan intervensi farmakologis segera, jauh di bawah ambang 18 mmol/L dimana terapi sangat direkomendasikan 2, 3
• Asidosis metabolik berat pada neonatus dapat menyebabkan penurunan cardiac output, hipotensi, predisposisi aritmia, gangguan respons imun, dan penurunan produksi ATP 4
• Terapi bikarbonat "vigorous" diperlukan pada asidosis metabolik dimana peningkatan cepat total CO2 plasma sangat penting 1

Algoritma Pemberian Natrium Bikarbonat

Dosis Awal dan Kecepatan Pemberian

• Untuk asidosis metabolik yang kurang urgent: Berikan 2-5 mEq/kg berat badan selama periode 4-8 jam untuk menghasilkan perbaikan terukur dalam status asam-basa darah 1
• Untuk situasi darurat (cardiac arrest): Dosis awal cepat 1-2 vial 50 mL (44.6-100 mEq) dapat diberikan, dilanjutkan 50 mL setiap 5-10 menit jika diperlukan berdasarkan monitoring pH arteri dan gas darah 1
• Pada neonatus, gunakan pendekatan bertahap karena respons dari dosis tertentu tidak dapat diprediksi secara tepat 1

Target Terapi Bertahap

• Target hari pertama: Mencapai total CO2 sekitar 20 mEq/L, yang biasanya akan menghasilkan pH darah normal 1
• Target jangka panjang: Mempertahankan bikarbonat serum ≥22 mmol/L untuk mencegah katabolisme protein, penyakit tulang, dan komplikasi lainnya 2, 5
• Hindari koreksi penuh ke nilai normal dalam 24 jam pertama karena dapat menyebabkan alkalosis yang tidak dikenali akibat keterlambatan penyesuaian ventilasi 1

Monitoring Ketat Selama Terapi

• Monitoring gas darah: Ukur pH arteri dan gas darah untuk memandu dosis berikutnya, karena terapi harus direncanakan secara bertahap 1
• Monitoring elektrolit: Periksa kalium serum secara ketat karena alkalisasi mendorong kalium masuk ke intraseluler dan dapat memicu hipokalemia yang mengancam jiwa 2, 6
• Monitoring hemodinamik: Pada asidosis terkait syok, monitor gas darah, osmolaritas plasma, laktat darah arteri, hemodinamik, dan ritme jantung 1
• Ulangi pengukuran gas darah setiap 2-4 jam untuk memantau pH vena dan anion gap 2

Pertimbangan Khusus untuk Neonatus

Risiko Hipernatremia

• Larutan bikarbonat bersifat hipertonik dan dapat menghasilkan peningkatan konsentrasi natrium plasma yang tidak diinginkan dalam proses koreksi asidosis metabolik 1
• Namun pada cardiac arrest, risiko dari asidosis melebihi risiko hipernatremia 1
• Inspeksi larutan secara visual untuk partikel dan perubahan warna sebelum pemberian 1

Manajemen Kalium

• Setelah perfusi ginjal pulih dan output urin terbentuk, tambahkan 20-30 mEq/L kalium (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) ke cairan maintenance 2
• Monitor kalium serum secara frequent karena alkalisasi dapat menyebabkan hipokalemia berat 2, 6

Pitfall yang Harus Dihindari

• JANGAN berikan bikarbonat untuk asidosis laktat dari hipoperfusi jaringan pada syok septik - fokus pada restorasi perfusi terlebih dahulu dengan resusitasi cairan dan vasopresor 2, 5
• JANGAN berikan bikarbonat pada ketoasidosis diabetik kecuali pH <6.9-7.0 - terapi insulin dan resusitasi cairan akan mengoreksi ketoasidosis yang mendasari 2, 5
• Hindari "overshoot" alkalosis dengan monitoring pH dan gas darah secara ketat 6
• Jangan mencoba koreksi penuh dalam 24 jam pertama karena dapat menyebabkan alkalosis berat dengan pH darah yang sangat alkali 1

Terapi Penyebab yang Mendasari

• Terapi asidosis metabolik harus, jika memungkinkan, ditumpangkan pada tindakan yang dirancang untuk mengontrol penyebab dasar asidosis 1
• Identifikasi dan tangani penyebab: gangguan ginjal berat, diabetes tidak terkontrol, insufisiensi sirkulasi akibat syok atau dehidrasi berat, cardiac arrest, atau asidosis laktat primer berat 1
• Karena interval waktu yang cukup lama mungkin berlalu sebelum semua efek tambahan tercapai, terapi bikarbonat diindikasikan untuk meminimalkan risiko yang melekat pada asidosis itu sendiri 1