Reposição Hormonal e Lipase Elevada
Recomendação Principal
A lipase elevada em uma mulher na pós-menopausa em terapia de reposição hormonal (TRH) não é causada pela TRH e requer investigação completa para outras etiologias, sem necessidade de interromper a TRH enquanto se investiga. 1
Ausência de Associação Entre TRH e Lipase Elevada
O American College of Obstetricians and Gynecologists, U.S. Preventive Services Task Force e North American Menopause Society não recomendam monitoramento rotineiro de lipase para mulheres na pós-menopausa em TRH, pois não há associação estabelecida entre TRH e elevações clinicamente significativas de enzimas pancreáticas ou risco de pancreatite. 1
Nenhuma das principais diretrizes ou estudos de segurança da TRH (incluindo WHI e HERS) identificou elevação de lipase ou pancreatite como efeito adverso da terapia hormonal. 2
Investigação Diagnóstica da Lipase Elevada
Causas gastrointestinais a investigar:
Patologia gastroduodenal, incluindo perfuração de úlcera péptica, isquemia intestinal ou obstrução intestinal, que podem causar elevação de lipase em pacientes em TRH. 1
Pancreatite aguda ou crônica de outras etiologias (cálculos biliares, álcool, hipertrigliceridemia, medicamentos). 3
Causas neoplásicas a investigar:
- Malignidades, incluindo câncer pancreático, ovariano ou outros cânceres intra-abdominais, que também podem causar elevação de lipase em pacientes em TRH. 1
Medicamentos a revisar:
Outros medicamentos além da TRH podem causar pancreatite, levando a níveis elevados de lipase. 1
Revisar todos os medicamentos em uso para identificar agentes conhecidos por causar pancreatite (corticosteroides, azatioprina, ácido valproico, entre outros). 3
Abordagem Sistemática
Passo 1: Avaliação clínica inicial
Avaliar presença de dor abdominal, náuseas, vômitos ou outros sintomas sugestivos de pancreatite aguda. 3
Examinar para sinais de obstrução intestinal, isquemia mesentérica ou perfuração visceral. 1
Passo 2: Investigação laboratorial complementar
Solicitar amilase sérica, função hepática, triglicerídeos, cálcio e hemograma completo. 3
A elevação isolada de lipase sem amilase elevada ou sintomas clínicos sugere etiologia não pancreática. 3
Passo 3: Imagem abdominal
Ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada para avaliar pâncreas, vesícula biliar e estruturas intra-abdominais. 3
Investigar especificamente para malignidades pancreáticas, ovarianas ou outras massas abdominais. 1
Manejo da TRH Durante a Investigação
A TRH pode ser continuada durante a investigação:
Não há evidência de que a TRH cause elevação de lipase, portanto não é necessário interrompê-la enquanto se investiga outras causas. 1
A única exceção seria se houver diagnóstico de colecistite aguda, pois a TRH aumenta o risco de doença da vesícula biliar (RR 1.48-1.8). 2
Monitoramento de rotina não é necessário:
Nenhum monitoramento laboratorial de rotina é necessário em mulheres em TRH, a menos que seja motivado por sintomas específicos ou preocupações. 1
A North American Menopause Society recomenda revisão clínica anual avaliando controle de sintomas, adesão e necessidade contínua de terapia em mulheres em TRH. 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não atribuir a lipase elevada à TRH sem investigação completa - isso pode resultar em atraso no diagnóstico de condições graves como malignidade pancreática ou obstrução intestinal. 1, 3
Não interromper a TRH precipitadamente - a menos que seja identificada uma contraindicação absoluta (como malignidade hormônio-sensível), a TRH pode ser continuada enquanto se investiga a causa da lipase elevada. 1, 4
Não solicitar lipase como exame de rotina em pacientes assintomáticas em TRH - não há indicação para monitoramento de enzimas pancreáticas em mulheres em TRH sem sintomas. 1
Considerações Específicas sobre Colecistite
Estudos demonstraram associação entre TRH e doença da vesícula biliar, com aumento no risco de colecistite entre usuárias atuais (RR 1.8; IC 95% 1.6-2.0) e usuárias de longo prazo (>5 anos) (RR 2.5; IC 95% 2.0-2.9). 2
Se a investigação revelar colecistite aguda ou colelitíase sintomática, considerar tratamento cirúrgico apropriado e reavaliar a necessidade de continuar TRH versus usar a via transdérmica (que tem menor impacto hepático). 4