What is the recommended dosage of gabapentin (Neurontin) for a patient with impaired renal function?

Dosis de Gabapentina en Falla Renal

La gabapentina requiere ajuste de dosis obligatorio basado en el aclaramiento de creatinina, con reducción de al menos 50% en insuficiencia renal moderada y cambio a dosificación dos veces al día o una vez al día según la severidad, ya que la falla en ajustar la dosis causa toxicidad prevenible incluyendo estado mental alterado, caídas y fracturas. 1, 2

Algoritmo de Ajuste de Dosis Según Función Renal

La etiqueta de la FDA proporciona el esquema de dosificación específico que debe seguirse 2:

ClCr ≥60 mL/min (Función Renal Normal)

• Dosis total diaria: 900-3600 mg/día 2
• Frecuencia: Tres veces al día (TID) 2
• Dosis individuales: 300-1200 mg tres veces al día 2

ClCr 30-59 mL/min (Insuficiencia Renal Moderada)

• Dosis total diaria: 400-1400 mg/día (reducción de al menos 50%) 1, 2
• Frecuencia: Dos veces al día (BID) 3, 2
• Dosis individuales: 200-700 mg dos veces al día 2
• Inicio recomendado: 100-200 mg/día, titulando cada 3-7 días 1, 4

ClCr 15-29 mL/min (Insuficiencia Renal Severa)

• Dosis total diaria: 200-700 mg/día 2
• Frecuencia: Una vez al día (QD) 3, 2
• Dosis individuales: 200-700 mg una vez al día 2
• Dosis máxima: 700 mg/día 1

ClCr <15 mL/min (Insuficiencia Renal Muy Severa)

• Dosis total diaria: 100-300 mg/día 2
• Frecuencia: Una vez al día 2
• Dosis individuales: 100-300 mg una vez al día 2
• Dosis máxima: 300 mg/día 1
• Regla proporcional: Reducir la dosis diaria en proporción al ClCr (ejemplo: paciente con ClCr de 7.5 mL/min debe recibir la mitad de la dosis que un paciente con ClCr de 15 mL/min) 2

Pacientes en Hemodiálisis

• Dosis de carga inicial: 300-400 mg 1, 5
• Dosis de mantenimiento: Basada en el ClCr residual según la tabla anterior 3, 2
• Dosis suplementaria post-hemodiálisis: 125-350 mg después de cada sesión de 4 horas de hemodiálisis 2, 5
• La hemodiálisis elimina aproximadamente 35% de la dosis de gabapentina con un aclaramiento de 142 mL/min 5
• Vida media durante hemodiálisis: aproximadamente 4 horas (versus 132 horas en días sin diálisis) 5

Protocolo de Inicio y Titulación en Insuficiencia Renal

Siempre calcule el ClCr usando la ecuación de Cockcroft-Gault antes de iniciar la terapia, no se base únicamente en la creatinina sérica, especialmente en ancianos con masa muscular reducida 1, 4, 3:

Fórmula de Cockcroft-Gault 2:

• Hombres: ClCr = [(140 - edad) × peso (kg)] / [72 × creatinina sérica (mg/dL)]
• Mujeres: Multiplicar el resultado por 0.85

Esquema de Inicio Seguro en Insuficiencia Renal Moderada-Severa

1. Día 1-7: Iniciar con 100 mg al acostarse 1, 4
2. Titulación: Aumentar 100-300 mg cada 3-7 días según tolerancia 6, 1, 4
3. Intervalo máximo entre dosis: No exceder 12 horas 2
4. Monitoreo: Vigilar estrechamente efectos adversos dosis-dependientes, particularmente mareo y sedación 1, 4

Farmacocinética Crítica en Falla Renal

La gabapentina se elimina completamente sin cambios por vía renal, sin metabolismo hepático 7, 5:

• El aclaramiento plasmático de gabapentina es directamente proporcional al ClCr 8, 7
• La vida media aumenta de 5-9 horas en función renal normal a 132 horas en pacientes en diálisis 8, 5
• El aclaramiento oral (CL/F) disminuye aproximadamente 1.6 veces por cada reducción de 2 veces en el ClCr 9
• La absorción no se afecta por la función renal, pero las concentraciones plasmáticas aumentan linealmente con la disminución de la función renal 7

Manifestaciones de Toxicidad por Gabapentina en Falla Renal

La toxicidad por gabapentina es común y prevenible cuando no se ajusta la dosis 1, 8:

• Estado mental alterado y confusión con alucinaciones 1, 8
• Mioclonías y temblor 1
• Pérdida auditiva 1
• Mareo y somnolencia excesiva 1, 8
• Coma en casos severos 1
• Riesgo aumentado de caídas y fracturas 1, 8

Errores Comunes y Cómo Evitarlos

Error Crítico #1: No Calcular el ClCr

• Nunca confíe solo en la creatinina sérica, especialmente en ancianos o pacientes con masa muscular reducida 1, 3
• Una creatinina sérica "normal" puede enmascarar insuficiencia renal significativa 3
• Siempre calcule el ClCr usando Cockcroft-Gault antes de prescribir 4, 2

Error Crítico #2: Titulación Demasiado Rápida

• En insuficiencia renal, titule cada 3-7 días, no cada 1-7 días como en función renal normal 1, 4
• Los pacientes ancianos frecuentemente logran alivio del dolor con dosis menores que los adultos jóvenes 1

Error Crítico #3: No Ajustar Durante Enfermedad Aguda

• Suspenda temporalmente la gabapentina durante enfermedad aguda que aumente el riesgo de lesión renal aguda en pacientes con ClCr basal <60 mL/min 4

Error Crítico #4: Olvidar la Dosis Post-Hemodiálisis

• Los pacientes en hemodiálisis requieren tanto dosis de mantenimiento como dosis suplementaria después de cada sesión 3, 2, 5

Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos

Los pacientes ancianos requieren atención particular 3:

• El aclaramiento oral aparente disminuye de aproximadamente 225 mL/min en pacientes <30 años a 125 mL/min en pacientes >70 años 3
• Iniciar con 100 mg al acostarse en ancianos con insuficiencia renal moderada-severa 1
• Siempre calcule el ClCr en lugar de confiar en la creatinina sérica 3

Discontinuación Segura

Si se reduce, discontinúa o sustituye la gabapentina, hágalo gradualmente durante un mínimo de 1 semana (puede requerirse un período más largo según criterio del prescriptor) 2