What is the appropriate management approach for a patient with giant testicular masses?

Abordaje de Masas Testiculares Gigantes

Las masas testiculares gigantes requieren orquiectomía inguinal radical inmediata mediante una incisión inguinoescrotal oblicua única, que permite el pinzamiento temprano del cordón espermático por vía inguinal y la extracción segura de la masa de gran tamaño sin violar la túnica vaginal ni causar derrame tumoral escrotal. 1

Evaluación Diagnóstica Preoperatoria

Marcadores Tumorales Séricos (Obligatorios)

• Obtener alfa-fetoproteína (AFP), gonadotropina coriónica humana (hCG) y lactato deshidrogenasa (LDH) ANTES de cualquier intervención quirúrgica, incluyendo la orquiectomía. 2
• Estos marcadores son esenciales para el diagnóstico, estadificación y monitoreo posterior del tratamiento. 3

Ultrasonido Escrotal

• El ultrasonido Doppler es la modalidad diagnóstica de elección para masas escrotales, aunque en masas muy grandes puede tener limitaciones técnicas. 2
• Cualquier masa sólida intratesticular debe manejarse como neoplasia maligna hasta que se demuestre lo contrario. 2

Resonancia Magnética

• En pacientes selectos con masas escrotales muy grandes, la RM puede ser apropiada para planificación quirúrgica, aunque el uso de contraste con gadolinio debe evaluarse críticamente según factores específicos del paciente. 2

Abordaje Quirúrgico Específico para Masas Gigantes

Técnica Quirúrgica Recomendada

• Utilizar una incisión inguinoescrotal oblicua única que permite: 1
  • Pinzamiento temprano del cordón espermático por vía inguinal (control vascular prioritario)
  • Extracción segura de masas de gran tamaño sin preocupaciones adicionales de derrame tumoral escrotal
  • Evitar la violación de la túnica vaginal
  • Eliminar la necesidad de incisiones combinadas (inguinal + escrotal separadas)

Principios Quirúrgicos Críticos

• NUNCA realizar abordaje escrotal directo para tumores testiculares sospechosos, ya que esto se asocia con mayor tasa de recurrencia local. 4
• La orquiectomía inguinal radical es tanto diagnóstica como terapéutica. 2, 5
• El pinzamiento temprano del cordón espermático antes de la manipulación tumoral es fundamental para prevenir diseminación hematógena. 1

Consideraciones Preoperatorias Esenciales

Preservación de Fertilidad

• Discutir y ofrecer criopreservación de esperma ANTES de la orquiectomía en todos los pacientes en edad reproductiva. 2, 4
• Esta discusión debe ocurrir antes de cualquier intervención terapéutica que pueda comprometer la fertilidad. 4
• En pacientes sin testículo contralateral normal o con subfertilidad conocida, esto debe considerarse incluso antes de la orquiectomía. 2

Evaluación de Hipogonadismo

• Antes del manejo definitivo, los pacientes deben ser informados sobre los riesgos de hipogonadismo e infertilidad. 2

Estadificación Post-Orquiectomía

Estudios de Imagen

• Radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonares. 2
• Tomografía computarizada de abdomen y pelvis para evaluar ganglios retroperitoneales. 2

Laboratorios Adicionales

• Hemograma completo, creatinina, electrolitos y enzimas hepáticas si se identifica masa intratesticular. 4
• Repetir marcadores tumorales post-orquiectomía para evaluar normalización y guiar tratamiento adyuvante. 2

Tratamiento Adyuvante Según Histología

Para Seminoma

• Estadio clínico I: Vigilancia, carboplatino o radioterapia paraaórtica e ilíaca ipsilateral (30 Gy en fracciones de 2 Gy). 2
• Estadio IIA/B: Radioterapia paraaórtica e ilíaca ipsilateral a 30 Gy. 2
• Estadio IIC/III: Quimioterapia con PEB (cisplatino, etopósido, bleomicina) por 3 ciclos o PE por 4 ciclos si hay contraindicaciones para bleomicina. 2

Para No-Seminoma

• El manejo depende del estadio y grupo pronóstico según la clasificación de consenso de células germinales. 2
• Opciones incluyen vigilancia, disección de ganglios linfáticos retroperitoneales o quimioterapia según factores de riesgo. 2

Trampas Comunes a Evitar

• NO retrasar la evaluación de masas testiculares persistentes: El retraso en el diagnóstico se correlaciona con estadio más avanzado al momento de la presentación y peor mortalidad. 4, 3
• NO realizar biopsia escrotal o incisión escrotal para malignidad sospechada: Solo la orquiectomía inguinal es apropiada. 6, 4
• NO asumir benignidad por el tamaño: Las masas gigantes tienen la misma probabilidad de malignidad que las masas más pequeñas. 1, 7
• NO olvidar la criopreservación de esperma: Esta discusión debe ocurrir temprano, antes de cualquier intervención. 2, 4

Seguimiento Post-Tratamiento

• El seguimiento depende de la histología y el estadio, con protocolos específicos para seminoma y no-seminoma. 2, 4
• Para masas residuales >3 cm después de quimioterapia, se recomienda PET scan (mínimo 6 semanas post-quimioterapia). 2
• Si el PET es positivo, hay evidencia fuerte de tumor activo residual y debe considerarse resección. 2