¿Por qué no se puede realizar un abordaje escrotal?
El abordaje escrotal está absolutamente contraindicado en masas testiculares sospechosas de malignidad porque altera los patrones de drenaje linfático natural del testículo, aumenta el riesgo de recurrencia local, y puede comprometer el pronóstico del paciente. 1
Fundamento Anatómico y Oncológico
La orquiectomía radical inguinal es el estándar de oro porque:
- El testículo drena linfáticamente a los ganglios retroperitoneales (paraaórticos y paracavos), no a los ganglios inguinales o escrotales 1
- La violación escrotal altera este patrón de drenaje, creando nuevas vías linfáticas hacia los ganglios inguinales y escrotales superficiales 1
- El abordaje inguinal permite la ligadura temprana del cordón espermático a nivel del anillo inguinal interno, previniendo la diseminación tumoral durante la manipulación 1, 2
Evidencia sobre Violación Escrotal
Aunque existe controversia en la literatura, las guías son claras:
- Las guías ESMO-EURACAN 2022 establecen que "cualquier violación escrotal para biopsia o cirugía abierta debe evitarse" 1
- La guía AUA 2019 confirma que la orquiectomía radical se realiza a través de incisión inguinal 1
- Un metaanálisis de 1,182 casos mostró que la violación escrotal aumentó la recurrencia local de 0.4% a 2.9% (p<0.001), aunque no afectó significativamente la supervivencia a corto plazo 3, 4
- Sin embargo, un estudio más reciente (2020) encontró que la violación escrotal conlleva un riesgo cuantificable de recurrencia local del 2.5% vs 0.0% 4
Consideraciones Especiales en Masas Gigantes
Para masas testiculares gigantes que dificultan el abordaje inguinal estándar:
- Se puede utilizar una incisión inguinoescrotal oblicua única que permite la ligadura inguinal temprana del cordón espermático seguida de la extracción de la masa sin violar los principios oncológicos 5
- Nunca se debe realizar una incisión escrotal pura, incluso en masas grandes 1
- La técnica combinada permite "el parto inguinal" de masas de gran tamaño sin preocupaciones adicionales de derrame tumoral escrotal 5
Manejo si Ocurre Violación Escrotal
Si inadvertidamente se realiza un abordaje escrotal:
- Históricamente se recomendaba escisión del escroto y radioterapia adyuvante local, pero la evidencia actual cuestiona esta necesidad 3, 4
- El 9.3% de pacientes tienen tumor residual en la cicatriz escrotal tras la escisión 4
- Los pacientes con violación escrotal no deben ser automáticamente descalificados de protocolos de vigilancia si los márgenes quirúrgicos son negativos y no hubo derrame tumoral 3, 6
- La tasa de recaída fue similar entre violación escrotal (38%) y orquiectomía inguinal (27%) en un estudio de 75 pacientes con enfermedad estadio I (p=0.41), aunque este hallazgo no justifica el abordaje escrotal 6
Algoritmo de Decisión Quirúrgica
- Toda masa testicular sólida → Abordaje inguinal obligatorio 1
- Masa gigante que dificulta abordaje inguinal estándar → Incisión inguinoescrotal oblicua con ligadura inguinal temprana del cordón 5
- Nunca iniciar con incisión escrotal, independientemente del tamaño de la masa 1
Trampas Comunes a Evitar
- No realizar biopsia transescrotal con aguja fina de masas testiculares sospechosas 1, 3
- No confundir "masa grande" con "indicación de abordaje escrotal" - el tamaño nunca justifica violar los principios oncológicos 5
- No asumir que la violación escrotal sin márgenes positivos es benigna - aún existe riesgo de recurrencia local aumentado 4