Lignes directrices pour l'hypertension au Canada en 2025
Pour les adultes canadiens en 2025, l'hypertension est définie comme une pression artérielle ≥130/80 mmHg, avec une cible thérapeutique systolique <130 mmHg pour tous les patients traités. 1
Diagnostic de l'hypertension
Mesure de la pression artérielle
- Utilisez des appareils automatisés validés avec un brassard de taille appropriée pour le bras 1
- Mesurez la pression artérielle aux deux bras lors de la première visite et utilisez le bras avec les valeurs les plus élevées pour les mesures subséquentes 2
- Obtenez plusieurs lectures sur 2-3 visites au cabinet pour confirmer le diagnostic 1
- Considérez la surveillance ambulatoire de 24 heures ou l'auto-mesure à domicile pour confirmer l'hypertension 1
Seuil diagnostique
- L'hypertension est confirmée lorsque la pression artérielle est ≥130/80 mmHg de façon soutenue 1
- Ce seuil représente un changement par rapport aux anciennes recommandations canadiennes qui utilisaient ≥140/90 mmHg 3
Évaluation initiale
Dépistage des causes secondaires
- Mesurez la rénine et l'aldostérone chez tous les adultes avec hypertension confirmée (PA ≥140/90 mmHg) pour dépister l'hyperaldostéronisme primaire 4
- Recherchez les signes et symptômes d'hypertension secondaire incluant l'apnée obstructive du sommeil, la maladie rénovasculaire et le phéochromocytome 4
Évaluation du risque cardiovasculaire
- Calculez le risque cardiovasculaire à 10 ans en utilisant des outils validés 2
- Évaluez les facteurs de risque concomitants, les dommages aux organes cibles et les maladies athérosclérotiques établies 3
- Obtenez un profil lipidique à jeun chez tous les patients hypertendus 4
Modifications du mode de vie
Tous les patients avec une pression artérielle >120/80 mmHg doivent recevoir des conseils sur les modifications du mode de vie. 4
Interventions spécifiques
- Activité physique: 50-60 minutes d'exercice aérobique d'intensité modérée (marche rapide, cyclisme) 3-4 fois par semaine 5
- Poids corporel: Maintenir un IMC de 18,5-24,9 kg/m² et un tour de taille <102 cm (hommes) ou <88 cm (femmes) 3
- Alimentation: Adopter un régime de type DASH incluant 8-10 portions de fruits et légumes par jour et 2-3 portions de produits laitiers faibles en gras 4
- Sodium: Réduire l'apport à <2 300 mg/jour 4
- Alcool: Limiter à ≤2 consommations/jour (maximum 14/semaine pour les hommes, 9/semaine pour les femmes) 3
- Tabagisme: Cessation complète recommandée 2
Traitement pharmacologique
Indications pour débuter un traitement
- Hypertension confirmée (PA ≥130/80 mmHg): Débutez un traitement pharmacologique après 3 mois de modifications du mode de vie si la PA reste ≥130/80 mmHg 1
- PA ≥150/90 mmHg: Débutez immédiatement avec deux médicaments antihypertenseurs 4
- PA 130-150/80-90 mmHg: Débutez avec un seul médicament 4
Agents de première ligne
La thérapie combinée est recommandée pour la plupart des patients avec hypertension confirmée. 4
Combinaisons préférées
- Bloqueur du système rénine-angiotensine (IECA ou ARA) + dihydropyridine calcique 4, 1
- Bloqueur du système rénine-angiotensine + diurétique thiazidique 4, 1
Choix selon les comorbidités
- Diabète: IECA ou ARA en première ligne 4
- Maladie rénale chronique avec albuminurie (RAC ≥30 mg/g): IECA ou ARA obligatoire 4
- Maladie coronarienne établie: IECA ou ARA recommandés 4
- Infarctus récent, angine ou insuffisance cardiaque: Bêta-bloqueurs + IECA 3
Agents spécifiques recommandés
- IECA: Lisinopril, ramipril, perindopril 1
- ARA: Telmisartan, candesartan, losartan 1
- Diurétiques thiazidiques: Chlorthalidone ou indapamide préférés (action prolongée démontrée pour réduire les événements cardiovasculaires) 4
- Bloqueurs calciques dihydropyridines: Amlodipine, félodipine 4
Escalade thérapeutique
Si la PA n'est pas contrôlée avec deux médicaments, augmentez à une combinaison de trois médicaments. 4
- Trithérapie: Bloqueur du système rénine-angiotensine + dihydropyridine calcique + diurétique thiazidique, de préférence en combinaison fixe 4
- Hypertension résistante (PA non contrôlée avec 3 médicaments incluant un diurétique): Ajoutez la spironolactone 4
- Si spironolactone inefficace ou non tolérée: Considérez l'éplérénone, un bêta-bloqueur (si pas déjà prescrit), un agent à action centrale, un alpha-bloqueur ou l'hydralazine 4
Cibles tensionnelles
La cible systolique est <130 mmHg pour tous les patients traités. 1
Cibles spécifiques
- Population générale: PA <130/80 mmHg 1
- Diabète: PA <130/80 mmHg 4
- Maladie rénale chronique non diabétique: PA <140/90 mmHg 4
- AVC ischémique lacunaire: PA systolique <130 mmHg raisonnable 4
- Cible optimale selon les lignes directrices européennes: PA 120-129/70-79 mmHg si bien tolérée 4
Réduction minimale attendue
- Visez une réduction d'au moins 20/10 mmHg par rapport aux valeurs de base 2
- La monothérapie réduit généralement la PA d'environ 9/5 mmHg (mesure au cabinet) 4
Suivi et surveillance
Calendrier de suivi
- Réévaluez la PA dans les 2-4 semaines après l'initiation du traitement 2
- Visez le contrôle tensionnel dans les 3 mois pour maintenir l'adhésion et réduire le risque cardiovasculaire 4
- Une fois le contrôle établi, surveillez annuellement 4
Surveillance biologique
- Surveillez la créatinine sérique et le potassium 7-14 jours après l'initiation ou le changement de dose d'IECA, ARA ou antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes 4
- Surveillez l'hypokaliémie lors de l'utilisation de diurétiques 4
Pièges à éviter
- Ne combinez jamais deux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IECA + ARA) - cela augmente les effets indésirables sans bénéfice additionnel 4
- N'utilisez pas les bêta-bloqueurs en première ligne sauf indication spécifique (infarctus récent, angine, insuffisance cardiaque, contrôle de la fréquence cardiaque) 4
- Évitez les IECA, ARA et antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes chez les personnes sexuellement actives en âge de procréer sans contraception fiable; ces agents sont contre-indiqués en grossesse 4
- Chez les patients ≥85 ans, avec hypotension orthostatique symptomatique, fragilité modérée à sévère ou espérance de vie limitée: Considérez une monothérapie initiale et une titration plus lente 4
Considérations spéciales
Moment de la prise des médicaments
- Prenez les médicaments au moment le plus pratique de la journée pour améliorer l'adhésion 4
- Aucune preuve que la prise le soir soit supérieure à la prise le matin pour les résultats cardiovasculaires 4
- Encouragez la prise à la même heure chaque jour dans un contexte cohérent 4