What is the best course of action for a 71-year-old patient with suspected intra-abdominal infection (IAI) and impaired renal function, currently being treated with ertapenem, who has hypokalemia despite potassium replacement and has a creatinine level of 1.69?

Manejo de Hipopotasemia Refractaria en Paciente con Función Renal Mejorada y Urocultivo Negativo

Suspender Ertapenem Inmediatamente

Dado que el urocultivo es negativo a las 60 horas y la creatinina ha mejorado de 2.39 a 1.69, debe suspenderse el ertapenem de inmediato, ya que no hay evidencia de infección urinaria y la terapia antibiótica prolongada sin infección documentada aumenta el riesgo de resistencia antimicrobiana sin beneficio clínico. 1, 2

• Las guías WSES 2017 establecen que los antibióticos deben suspenderse cuando no se documenta infección tratable, y que la terapia prolongada más allá de 5-7 días sin infección confirmada aumenta la resistencia sin mejorar resultados 1
• El ertapenem tiene una vida media de 4 horas y se excreta principalmente por vía renal (80% en orina), por lo que su suspensión permitirá evaluar si contribuye a las alteraciones electrolíticas 2

Investigar y Corregir la Causa de Hipopotasemia Refractaria

La hipopotasemia persistente (2.5-2.9 mEq/L) a pesar de reposición intravenosa sugiere pérdidas renales continuas o deficiencia concomitante de magnesio, requiriendo evaluación urgente del potasio urinario de 24 horas y optimización de la reposición. 3, 4

Evaluación diagnóstica inmediata:

• Medir potasio urinario de 24 horas: si es ≥20 mEq/día con potasio sérico <3.5 mEq/L, indica pérdida renal inapropiada 3
• Verificar magnesio sérico nuevamente (aunque reportado como "normal", debe estar >2.0 mg/dL para reposición efectiva de potasio) 4
• Revisar todos los medicamentos actuales, especialmente diuréticos de asa o tiazidas, que son la causa más común de hipopotasemia 3, 4
• Evaluar estado ácido-base: la alcalosis metabólica con deficiencia de cloruro requiere reposición con cloruro de potasio específicamente 3

Optimización de la reposición de potasio:

• La reposición actual de 50 mEq IV en una sola vía es inadecuada para hipopotasemia severa (<3.0 mEq/L). 4
• Administrar cloruro de potasio IV a una concentración no mayor de 40 mEq/L en vía periférica, o hasta 60 mEq/L en vía central si está disponible 4
• La velocidad de infusión no debe exceder 10-20 mEq/hora, con monitoreo electrocardiográfico continuo si se administra >10 mEq/hora 4
• Objetivo: aumentar potasio sérico a >3.5 mEq/L, requiriendo típicamente 60-80 mEq adicionales para déficit corporal total en este rango 4

Ajuste de Dosis de Ertapenem por Función Renal (Si Hubiera Indicación Real)

• Con creatinina de 1.69 mg/dL (estimando ClCr aproximadamente 30-40 mL/min en paciente de 71 años), la dosis de ertapenem debe ajustarse a 500 mg cada 24 horas si ClCr ≤30 mL/min/1.73 m² 2
• Sin embargo, dado el urocultivo negativo, no existe indicación para continuar antibióticos 1

Errores Comunes a Evitar

• No continuar antibióticos empíricos más allá de 5-7 días sin infección documentada, ya que esto aumenta resistencia antimicrobiana sin beneficio clínico 1
• No asumir que magnesio "normal" es suficiente: niveles <2.0 mg/dL impiden la reposición efectiva de potasio y requieren corrección simultánea 4
• No administrar potasio IV demasiado rápido en vía periférica única: concentraciones >40 mEq/L causan flebitis y velocidades >20 mEq/hora sin monitoreo ECG aumentan riesgo de arritmias 4
• No ignorar pérdidas renales continuas: si el potasio urinario es elevado, identificar y suspender diuréticos u otras causas de desperdicio renal 3, 4

Monitoreo Subsecuente

• Medir potasio sérico cada 4-6 horas durante reposición IV activa hasta alcanzar >3.5 mEq/L 4
• Realizar electrocardiograma para evaluar cambios por hipopotasemia (ondas U, depresión ST, arritmias) 4
• Una vez estabilizado el potasio, investigar causa subyacente si no es evidente (función suprarrenal, tumores renales, otros fármacos) 3