Manejo de Vigilancia con Carbapenemasa Positiva en Hisopado Rectal
Acción Inmediata Requerida
Todos los pacientes colonizados o infectados con enterobacterias productoras de carbapenemasas deben ser colocados inmediatamente en precauciones de contacto, independientemente de si presentan síntomas clínicos de infección. 1, 2
Medidas de Control de Infección Obligatorias
Aislamiento del Paciente
- Aislar al paciente en habitación individual para reducir el riesgo de transmisión nosocomial 2
- Si no hay habitaciones individuales disponibles, realizar cohorte con otros pacientes colonizados con la misma cepa de enterobacteria resistente 2
- Mantener las precauciones de contacto durante toda la hospitalización 2
- El personal de salud debe usar bata y guantes antes de entrar a la habitación y retirarlos inmediatamente después del contacto, seguido de higiene de manos 2
Higiene de Manos Rigurosa
- Implementar higiene de manos con soluciones alcohólicas antes y después de cada contacto con el paciente (la adherencia inadecuada del 48% en brotes documentados contribuyó a la propagación) 1, 2
- Usar agua y jabón cuando las manos estén visiblemente sucias 2
Equipo Médico Dedicado
- Dedicar equipo no crítico (estetoscopios, manguitos de presión arterial) para uso exclusivo del paciente colonizado 2
- Desinfectar adecuadamente el equipo compartido entre usos 2
Notificación y Vigilancia Epidemiológica
Alerta Inmediata
- Notificar inmediatamente al equipo de epidemiología y control de infecciones del centro hospitalario 1
- Establecer códigos de alerta para identificar rápidamente a pacientes ya conocidos como colonizados en admisiones futuras 2
Vigilancia Activa de Contactos
- Realizar cultivos de vigilancia activa (hisopados rectales) en pacientes con vínculos epidemiológicos al caso índice (misma unidad, mismo personal de salud) 1, 2
- Los pacientes colonizados no reconocidos han servido como reservorios durante brotes nosocomiales 1
Revisión Retrospectiva
- Revisar los registros microbiológicos de los últimos 6-12 meses para identificar casos previamente no reconocidos 1, 2
- Si se identifican casos previos no reconocidos, realizar encuesta de prevalencia puntual en unidades de alto riesgo (UCI, unidades con casos previos, unidades con alto uso de antimicrobianos de amplio espectro) 1, 2
Caracterización del Tipo de Carbapenemasa
Importancia Clínica
- Identificar el tipo específico de carbapenemasa mediante pruebas moleculares rápidas (KPC, NDM, OXA-48, VIM, IMP) para guiar la terapia apropiada si el paciente desarrolla infección 3, 4, 5
- La prueba de Hodge modificada (MHT) tiene sensibilidad y especificidad >90% para detectar producción de carbapenemasas 1, 3
- Las pruebas de PCR en tiempo real directamente del hisopado rectal pueden detectar genes de carbapenemasas (blaKPC, blaOXA-48, blaVIM, blaNDM) con 100% de sensibilidad y especificidad 5
Diferenciación por Tipo
- El 35% de enterobacterias resistentes a carbapenémicos portan genes de carbapenemasas específicos (KPC, NDM, OXA-48-like, VIM, IMP) 6
- blaKPC es el gen más común en enterobacterias productoras de carbapenemasas en Estados Unidos 6
- Los aislados con blaNDM muestran la mayor frecuencia de resistencia a carbapenémicos 6
Vigilancia Periódica Durante Brotes
- Si se identifican otros casos entre pacientes con vínculos epidemiológicos (sugiriendo transmisión paciente-a-paciente), reforzar vigorosamente las medidas de prevención de infecciones y repetir cultivos de vigilancia periódicamente (semanalmente) hasta que no se identifiquen nuevos casos 1
- Considerar cohorte de personal durante brotes para reducir transmisión 2
Consideraciones Especiales para Paciente con Disfunción Renal e ITU Previa
Riesgo de Infección Clínica
- Los pacientes colonizados con enterobacterias productoras de carbapenemasas tienen alto riesgo de desarrollar infección clínica, especialmente en tracto urinario 7, 8
- Las infecciones por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos están asociadas con alta mortalidad, mayor estancia hospitalaria y mayor costo 1, 3
- En pacientes con trasplante renal, 35.1% de colonizados desarrollaron infección, con 46.7% en tracto urinario y mortalidad a 30 días de 46.2% 8
Monitoreo Clínico
- Vigilar estrechamente signos de infección clínica (fiebre, leucocitosis, síntomas urinarios, deterioro de función renal)
- La colonización puede persistir por períodos prolongados (mediana de 42.5 días) 8
- En pacientes con disfunción renal, considerar que las opciones terapéuticas están limitadas y requieren ajuste de dosis
Preparación para Tratamiento Potencial
Si el paciente desarrolla infección clínica documentada:
- Para cepas productoras de KPC: ceftazidima/avibactam o meropenem/vaborbactam como primera línea 3
- Para cepas productoras de OXA-48: ceftazidima/avibactam como primera línea 3
- Para cepas productoras de metalo-β-lactamasas (MBL): ceftazidima/avibactam más aztreonam 3
- La mortalidad es significativamente menor con agentes nuevos como ceftazidima/avibactam comparado con regímenes antiguos (18.3% vs 40.8%, p=0.005) 3
Medidas Ambientales
- Implementar limpieza ambiental regular con detergentes o desinfectantes apropiados 2
- Considerar muestreo ambiental de superficies en contacto con el paciente durante brotes 2
- Monitorear el desempeño de la limpieza para asegurar descontaminación ambiental consistente 2
Errores Comunes a Evitar
- No subestimar la importancia de la colonización asintomática: los pacientes colonizados sin síntomas son reservorios importantes de transmisión 1
- No retrasar la implementación de precauciones de contacto: la demora en reconocer colonización contribuyó a brotes con 39 casos documentados 1
- No confiar únicamente en cultivos de otros sitios: los hisopados rectales/perirectales tienen mayor rendimiento que otros sitios corporales (narinas, piel) 1
- No omitir la comunicación durante transferencias: la comunicación inadecuada entre instituciones resulta en fallas del control de infecciones 2