What is the treatment for hypotension and tachycardia in an elderly patient?

Tratamiento de Hipotensión con Taquicardia en Paciente Anciano

El tratamiento prioritario es identificar y tratar la causa subyacente de la hipoperfusión, administrando cristaloides en bolos pequeños (250-500 mL) con monitoreo estricto de la perfusión tisular, evitando el uso rutinario de vasopresores en hemorragia y considerándolos solo si persiste hipotensión después de 500-750 mL de líquidos. 1, 2

Evaluación Inicial Crítica

Identificar la causa de hipoperfusión es el primer paso obligatorio antes de cualquier intervención terapéutica. 1

• Evaluar signos de hipoperfusión: estado mental alterado, extremidades frías, tiempo de llenado capilar prolongado, oliguria 2
• Revisar historia farmacológica (anticoagulantes, betabloqueadores, antihipertensivos) que pueden enmascarar taquicardia o causar hipotensión 1
• Descartar hemorragia activa, shock cardiogénico, shock séptico, o shock neurogénico 1
• Obtener lactato sérico, déficit de base, y gasometría para evaluar perfusión tisular 1

Advertencia crítica: La taquicardia NO es un indicador confiable de hipotensión en trauma; 35% de pacientes hipotensos no presentan taquicardia, especialmente ancianos con betabloqueadores o marcapasos 3. La ausencia de taquicardia no debe tranquilizar al clínico sobre la ausencia de pérdida sanguínea significativa 3.

Reanimación con Líquidos en Ancianos

Administrar cristaloides en bolos pequeños y controlados, NO grandes volúmenes. 2

• Bolo inicial: 250-500 mL de cristaloides balanceados en 30-60 minutos 2
• Reevaluar presión arterial y signos de perfusión 30 minutos después del bolo 2
• Límite crítico: Si después de 500-750 mL persiste hipotensión, considerar vasopresores en lugar de continuar con grandes volúmenes 2
• Evitar volúmenes >1-1.5 L ya que aumentan riesgo de edema pulmonar y compromiso respiratorio en ancianos 2

Monitoreo Durante Administración de Líquidos

Vigilar estrictamente signos de sobrecarga de volumen: 2

• Aumento de presión venosa yugular
• Crepitantes/estertores pulmonares
• Deterioro de oxigenación
• Si aparecen estos signos, reducir o suspender líquidos inmediatamente 2

Consideraciones Especiales sobre Hipotensión Permisiva

La hipotensión permisiva debe evaluarse cuidadosamente en ancianos y puede estar contraindicada. 1

• En trauma sin lesión cerebral: objetivo de presión sistólica 80-100 mmHg hasta controlar sangrado 1
• Contraindicaciones en ancianos: 1
  • Hipertensión arterial crónica preexistente (requieren presiones más altas para perfusión orgánica)
  • Trauma craneoencefálico o medular
  • Enfermedad vascular oclusiva
• Monitorear perfusión tisular constantemente mediante: déficit de base, lactato arterial, gasto urinario (≥0.5 mL/kg/h), evaluación neurológica 1

Uso de Vasopresores

Se recomienda CONTRA el uso rutinario de vasopresores en ancianos con hipotensión por hemorragia. 1

Indicaciones Específicas para Vasopresores

• Shock neurogénico: Norepinefrina a la dosis mínima necesaria para garantizar perfusión tisular, monitorizando arritmias cardíacas 1
• Hipotensión persistente después de 500-750 mL de cristaloides en ausencia de hemorragia activa 2
• Objetivo: Presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg 4

Protocolo de Norepinefrina (si indicado)

• Diluir 4 mg en 1000 mL de dextrose 5% (concentración: 4 mcg/mL) 5
• Dosis inicial: 2-3 mL/min (8-12 mcg/min) 5
• Dosis de mantenimiento: 0.5-1 mL/min (2-4 mcg/min) 5
• Titular según respuesta para mantener PAM ≥65 mmHg 4, 5
• En hipertensos previos: no elevar >40 mmHg por debajo de presión sistólica previa 5
• Vía de administración: Vena central o antecubital; evitar venas de extremidades inferiores en ancianos por riesgo de gangrena 5

Monitoreo de Perfusión Tisular

Priorizar marcadores de perfusión sobre cifras absolutas de presión arterial. 1, 4

• Lactato sérico: Normalización como objetivo de reanimación; medir cada 6 horas 4
• Déficit de base: Evaluaciones seriadas 1
• Gasto urinario: Objetivo ≥0.5 mL/kg/h 4
• Estado mental: Mejoría indica mejor perfusión cerebral 4
• Considerar POCUS para evaluar función cardíaca y volemia si hay experiencia disponible 1

Errores Comunes a Evitar

• NO administrar grandes volúmenes de líquidos (>1.5 L) en ancianos sin reevaluación frecuente 2
• NO usar vasopresores rutinariamente en hemorragia activa sin primero optimizar volemia 1
• NO asumir que ausencia de taquicardia descarta hipovolemia significativa en ancianos 3
• NO ignorar medicación crónica (betabloqueadores pueden enmascarar taquicardia compensatoria) 1
• NO usar soluciones salinas exclusivamente; preferir cristaloides balanceados 2
• NO normalizar presión arterial si el paciente está asintomático; enfocarse en signos clínicos de perfusión adecuada 2

Contexto Pronóstico

Los pacientes ancianos con hipotensión Y taquicardia tienen mortalidad aumentada (15% vs 2% sin taquicardia), lo que justifica evaluación cuidadosa y agresiva 3. Sin embargo, el pronóstico post-reanimación es independiente de la edad cuando se controlan otros factores como mecanismo de paro, infarto agudo, e insuficiencia cardíaca 6.