What are the complications and treatment options for a patient with local pancreatitis?

Complicaciones Locales de la Pancreatitis Aguda

Las complicaciones locales de la pancreatitis aguda incluyen colecciones líquidas agudas, necrosis pancreática (estéril o infectada), pseudoquistes y abscesos pancreáticos, cada una requiriendo estrategias de manejo específicas basadas en la presencia de infección y el momento de presentación.

Tipos de Complicaciones Locales

Colecciones Líquidas Agudas

• Más del 50% de las colecciones líquidas agudas se resuelven espontáneamente y no requieren tratamiento en pacientes estables 1, 2
• Ocurren en 30-50% de los casos de pancreatitis severa 1
• Las colecciones asintomáticas NO deben drenarse debido al riesgo de introducir infección 1
• Las indicaciones para aspiración percutánea incluyen: infección sospechada o confirmada, y colecciones sintomáticas que causan dolor u obstrucción mecánica 1, 2

Necrosis Pancreática Infectada vs. Absceso Pancreático

Estas son entidades clínicas distintas con diferente manejo y pronóstico 3, 4:

Necrosis Infectada:

• Se presenta tempranamente (primera a tercera semana) después del inicio de síntomas 4
• Mortalidad de 32-35% 3, 4
• Requiere desbridamiento quirúrgico extenso, no solo drenaje 3
• Asociada con insuficiencia orgánica múltiple (pulmonar 51.8%, renal 35.7%) 4

Absceso Pancreático:

• Se desarrolla tardíamente (después de la quinta semana) 4
• Mortalidad de 22% 3, 4
• Puede tratarse con drenaje simple en 86% de casos 3
• Menor incidencia de insuficiencia orgánica 4

Diagnóstico y Monitoreo

Evaluación por Imágenes

• TC dinámica debe realizarse entre 3-10 días después del ingreso en todos los pacientes con pancreatitis aguda severa 2
• TC de seguimiento se recomienda solo si el estado clínico del paciente se deteriora o no mejora 2
• La presencia de >30% de necrosis es un marcador útil de casos más severos y debe motivar discusión o referencia a una unidad especializada 1
• La RM ofrece una técnica alternativa que evita la exposición acumulativa a radiación 1, 2

Evaluación Microbiológica

• Si se sospecha sepsis, debe identificarse la fuente mediante examen microbiológico de esputo, orina, sangre y puntas de catéteres vasculares 1, 2
• La sepsis intraabdominal sospechada requiere aspiración con aguja fina guiada radiológicamente para microscopía y cultivo 1, 2
• La presencia de gas en el retroperitoneo en TC es patognomónica de infección 5

Estrategias de Tratamiento

Enfoque de Manejo por Pasos (Step-Up Approach)

El tratamiento óptimo requiere el enfoque 3D: Retrasar (Delay), Drenar (Drain), Desbridar (Debride) 6:

1. Retrasar la Intervención:

• Posponer intervenciones quirúrgicas al menos 4 semanas después del inicio de la enfermedad, lo que reduce significativamente la mortalidad 6
• La intervención retrasada permite mejor demarcación entre tejido necrótico y viable 6

2. Drenaje Percutáneo como Primera Línea:

• En necrosis pancreática infectada, el drenaje percutáneo se recomienda como tratamiento de primera línea 6
• Puede resolver completamente la infección en 25-60% de pacientes sin requerir intervención quirúrgica adicional 6
• Tasa de éxito primario de 31% para abscesos pancreáticos 1

3. Desbridamiento Quirúrgico:

• El desbridamiento completo del tejido necrótico es esencial durante cualquier intervención quirúrgica 1
• Cuando el drenaje es insuficiente, deben emplearse estrategias quirúrgicas mínimamente invasivas 6
• Las técnicas incluyen: desbridamiento retroperitoneal asistido por video (VARD) y necrosectomía endoscópica transgástrica 6
• No hay evidencia clara que apoye una técnica quirúrgica sobre otra (abdomen cerrado con drenajes, empaquetamiento abierto, o irrigación continua) 1

Manejo de Otras Complicaciones Locales

• Pseudoquistes y abscesos pancreáticos requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica 1
• Los resultados reportados de drenaje quirúrgico y endoscópico son similares 1
• Las colecciones centrales adyacentes al estómago pueden abordarse mejor con drenaje transluminal endoscópico 6
• Las colecciones en la cola del páncreas pueden tratarse mejor mediante drenaje percutáneo 6

Uso de Antibióticos

Indicaciones

• Los antibióticos NO se recomiendan rutinariamente para pancreatitis aguda leve 1
• Reservar antibióticos para necrosis infectada confirmada o fuertemente sospechada, combinados con procedimientos de drenaje 5
• Iniciar antibióticos cuando hay gas presente en el área retroperitoneal en TC 5
• Considerar antibióticos cuando los niveles de procalcitonina están elevados con signos clínicos de sepsis 5

Selección de Antibióticos

• Régimen de primera línea: carbapenémico (meropenem) para necrosis infectada confirmada debido a su excelente penetración en tejido pancreático 5
• Régimen alternativo: fluoroquinolona más metronidazol 5
• Evitar aminoglucósidos debido a su incapacidad para alcanzar concentraciones adecuadas en tejido pancreático 5
• Cefuroxima ha demostrado reducir la incidencia general de infecciones cuando se prescribe tempranamente 1

Duración del Tratamiento

• Limitar antibióticos a 7 días si se logra control adecuado de la fuente, y duración máxima de 14 días incluso sin control completo de la fuente 5

Criterios de Referencia a Unidad Especializada

Todo hospital que recibe admisiones agudas debe tener un equipo clínico nominado único para manejar todos los pacientes con pancreatitis aguda 1.

Indicaciones para Referencia:

• Pancreatitis necrotizante extensa (>30% de necrosis) 1
• Complicaciones que requieren cuidados intensivos 1
• Necesidad de procedimientos radiológicos, endoscópicos o quirúrgicos intervencionistas 1
• Pacientes con múltiples colecciones líquidas agudas y >50% de necrosis (riesgo >70% de necrosis infectada) 1

Características de una Unidad Especializada 1:

• Equipo multidisciplinario de especialistas en cirugía, endoscopia, cuidados intensivos, anestesia y personal de apoyo completo 1
• Líder del equipo: cirujano o gastroenterólogo con conocimiento específico en enfermedad pancreaticobiliar 1
• Instalaciones para manejo de UCI/UCC de pacientes críticamente enfermos incluyendo soporte renal y respiratorio 1
• Experiencia radiológica que permita TC dinámica, aspiración percutánea con aguja fina y procedimientos de drenaje 1
• Instalaciones para CPRE y todos los procedimientos endoscópicos (en base de emergencia) 1

Trampas Comunes a Evitar

• Evitar intervención quirúrgica temprana (dentro de las primeras 2 semanas) ya que aumenta significativamente la mortalidad 6
• No realizar procedimientos percutáneos innecesarios en colecciones asintomáticas debido al riesgo de introducir infección 1
• No confiar únicamente en el drenaje percutáneo para tratamiento definitivo de tejido necrótico sólido 6
• Evitar sobre-resucitación que puede llevar a síndrome compartimental abdominal 6
• No realizar necrosectomía de emergencia durante cirugía temprana por otras indicaciones 6