What is the appropriate treatment approach for a patient with severe hypertriglyceridemia (triglyceride level of 11 mmol/L)?

Hướng dẫn điều trị từng bước cho bệnh nhân có triglycerid 11 mmol/L

Đánh giá nguy cơ và ưu tiên điều trị ngay lập tức

Bệnh nhân có triglycerid 11 mmol/L (~975 mg/dL) cần can thiệp dược lý khẩn cấp với fenofibrate để ngăn ngừa viêm tụy cấp, đồng thời thực hiện hạn chế chất béo trong chế độ ăn nghiêm ngặt và đánh giá các nguyên nhân thứ phát. 1, 2

• Mức triglycerid này được phân loại là tăng triglycerid máu nặng (500-999 mg/dL), với nguy cơ viêm tụy cấp lên đến 14% 2, 3
• Mục tiêu điều trị chính là giảm nhanh triglycerid xuống dưới 500 mg/dL để loại bỏ nguy cơ viêm tụy, sau đó tiếp tục giảm xuống <200 mg/dL để giảm nguy cơ tim mạch 2, 4

Bước 1: Bắt đầu điều trị dược lý ngay lập tức

Khởi đầu fenofibrate 54-160 mg mỗi ngày ngay lập tức như liệu pháp hàng đầu, trước khi xử lý cholesterol LDL. 1, 2, 5

• Fenofibrate giảm triglycerid 30-50% và được FDA phê duyệt đặc biệt cho tăng triglycerid máu nặng 2, 5, 3
• Liều khởi đầu: 54 mg/ngày đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường, có thể tăng lên 160 mg/ngày dựa trên đáp ứng sau 4-8 tuần 2, 5
• Đối với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận nhẹ đến trung bình (eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m²), bắt đầu với 54 mg/ngày và không vượt quá liều này 2, 5
• Không bắt đầu với statin đơn trị liệu khi triglycerid ≥500 mg/dL, vì statin chỉ giảm triglycerid 10-30% - không đủ để ngăn ngừa viêm tụy ở mức này 1, 2, 4

Bước 2: Can thiệp chế độ ăn nghiêm ngặt ngay lập tức

Hạn chế tổng lượng chất béo trong chế độ ăn xuống 20-25% tổng lượng calo hàng ngày cho triglycerid trong khoảng 500-999 mg/dL. 2, 6

• Loại bỏ hoàn toàn tất cả đường bổ sung, vì đường trực tiếp tăng sản xuất triglycerid ở gan 2, 4, 6
• Kiêng hoàn toàn rượu - ngay cả 1 ounce mỗi ngày cũng làm tăng triglycerid 5-10%, và rượu có thể gây viêm tụy do tăng triglycerid máu ở mức này 2, 4, 6
• Hạn chế chất béo bão hòa xuống <7% tổng năng lượng, thay thế bằng chất béo không bão hòa đơn hoặc đa 2, 6
• Tăng chất xơ hòa tan lên >10 g/ngày từ các nguồn như yến mạch, đậu và rau 2, 6

Bước 3: Đánh giá khẩn cấp các nguyên nhân thứ phát

Kiểm tra ngay HbA1c và glucose lúc đói, vì đái tháo đường không kiểm soát thường là nguyên nhân chính gây tăng triglycerid máu nặng. 2, 4

• Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết có thể giảm triglycerid đáng kể độc lập với thuốc hạ lipid 1, 2, 7
• Kiểm tra TSH để loại trừ suy giáp tuyến - một nguyên nhân thứ phát phổ biến cần được điều trị trước khi bắt đầu liệu pháp dược lý 2, 6
• Đánh giá chức năng thận và gan, vì bệnh thận mãn tính và bệnh gan góp phần vào tăng triglycerid máu 1, 2
• Xem xét các thuốc làm tăng triglycerid (lợi tiểu thiazide, beta-blocker, liệu pháp estrogen, corticosteroid, thuốc chống vi-rút, thuốc chống loạn thần) - nên ngừng hoặc thay thế nếu có thể 1, 2

Bước 4: Theo dõi và điều chỉnh điều trị

Đánh giá lại bảng lipid lúc đói sau 4-8 tuần sau khi thực hiện thay đổi chế độ ăn và bắt đầu fenofibrate. 2, 5

• Theo dõi chức năng thận trong vòng 3 tháng sau khi bắt đầu fenofibrate và sau đó mỗi 6 tháng 2
• Theo dõi các triệu chứng cơ và xem xét mức CPK ban đầu, đặc biệt nếu kết hợp với statin trong tương lai 1, 2
• Nếu eGFR giảm liên tục xuống <30 mL/phút/1.73 m², phải ngừng fenofibrate ngay lập tức 2, 5

Bước 5: Liệu pháp bổ sung nếu triglycerid vẫn cao

Xem xét thêm axit béo omega-3 theo toa (icosapent ethyl 2-4g/ngày) như liệu pháp bổ sung nếu triglycerid vẫn >200 mg/dL sau 3 tháng fenofibrate cộng với tối ưu hóa lối sống. 1, 2, 4

• Icosapent ethyl cung cấp giảm 20-50% triglycerid khi kết hợp với fenofibrate 2
• Theo dõi nguy cơ tăng rung nhĩ với axit béo omega-3 theo toa ở liều 2-4g/ngày 1, 2

Bước 6: Quản lý dài hạn và điều trị statin

Sau khi triglycerid giảm xuống dưới 500 mg/dL, đánh giá lại LDL-C và xem xét thêm liệu pháp statin nếu LDL-C tăng hoặc nguy cơ tim mạch cao. 1, 2, 4

• Khi kết hợp fenofibrate với statin, sử dụng liều statin thấp hơn để giảm thiểu nguy cơ bệnh cơ, đặc biệt ở bệnh nhân >65 tuổi hoặc có bệnh thận 1, 2
• Sử dụng fenofibrate, không phải gemfibrozil, khi kết hợp với statin do hồ sơ an toàn tốt hơn 1, 2
• Uống fenofibrate vào buổi sáng và statin vào buổi tối để giảm thiểu nồng độ liều cao nhất 2

Các cạm bẫy quan trọng cần tránh

• Không trì hoãn liệu pháp fibrate trong khi chỉ cố gắng thay đổi lối sống - can thiệp dược lý là bắt buộc ở mức triglycerid này 1, 2, 4
• Không bỏ qua kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường - điều này có thể hiệu quả hơn thuốc bổ sung trong một số trường hợp 1, 2, 4
• Không trì hoãn can thiệp chế độ ăn nghiêm ngặt trong khi chờ thuốc có hiệu lực 2, 4
• Không sử dụng gemfibrozil thay vì fenofibrate - gemfibrozil có nguy cơ bệnh cơ cao hơn đáng kể khi kết hợp với statin 1, 2

Mục tiêu điều trị

• Mục tiêu chính: Giảm nhanh triglycerid xuống <500 mg/dL để loại bỏ nguy cơ viêm tụy 2, 4
• Mục tiêu thứ cấp: Giảm thêm xuống <200 mg/dL (lý tưởng <150 mg/dL) để giảm nguy cơ tim mạch 2, 4
• Mục tiêu non-HDL-C: <130 mg/dL (tổng cholesterol trừ HDL-C) 1, 2