Wat zijn Sacubitril/Valsartan en Aldosterone Receptor Antagonisten?
Sacubitril/Valsartan (ARNI)
Sacubitril/valsartan is een combinatiemedicijn dat bestaat uit sacubitril (een neprilysine-remmer) en valsartan (een angiotensine II-receptorblokker), specifiek ontwikkeld om cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopnames voor hartfalen te verminderen bij patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie. 1
Werkingsmechanisme
Sacubitril remt neprilysine, een enzym dat vasoactieve peptiden afbreekt, waardoor de spiegels van zowel gunstige peptiden (zoals natriuretische peptiden) als schadelijke peptiden (zoals angiotensine II) toenemen 2
Valsartan blokkeert direct de angiotensine II type 1-receptor, waardoor schadelijke effecten zoals vasoconstrictie, natrium- en waterretentie, en myocardiale fibrose worden voorkomen, terwijl de gunstige effecten van natriuretische peptiden behouden blijven 2
Deze combinatie zorgt voor een optimale neurohormonal balans door beschermende pathways te activeren en schadelijke pathways te onderdrukken, wat resulteert in vasodilatatie, natriurese en reverse cardiale remodeling 2
Waarom de Combinatie Essentieel Is
De combinatie voorkomt gevaarlijke ophoping van angiotensine II, waardoor de gunstige effecten van natriuretische peptiden kunnen domineren 2
De vaste dosiscombinatie garandeert een passende 1:1 molaire verhouding en voorkomt ongepaste monotherapie 2
Combinatie met ACE-remmers is gecontraïndiceerd vanwege excessieve bradykinine-ophoping, wat het risico op angio-oedeem verhoogt; een uitwasperiode van 36 uur is vereist bij overstap van ACE-remmers 2, 1
Klinische Effectiviteit
Het PARADIGM-HF-onderzoek toonde een 20% reductie in cardiovasculaire sterfte of ziekenhuisopname voor hartfalen, 20% reductie in cardiovasculaire mortaliteit, en 21% reductie in ziekenhuisopnames voor hartfalen vergeleken met enalapril 2
De FDA-indicatie luidt: "om het risico op cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopname voor hartfalen te verminderen bij volwassen patiënten met chronisch hartfalen. Voordelen zijn het duidelijkst bij patiënten met een linkerventrikelejectiefractie (LVEF) onder normaal" 1
Plaats in Behandelalgoritme
Sacubitril/valsartan wordt aanbevolen als vervanging van ACE-remmers bij ambulante patiënten met HFrEF die symptomatisch blijven ondanks optimale behandeling met een ACE-remmer, bètablokker en mineralocorticoïdreceptorantagonist 3
De Europese Hartvereniging beveelt een behandelalgoritme aan: eerste lijn ACE-remmer + bètablokker, tweede lijn toevoeging van MRA bij aanhoudende symptomen, derde lijn vervanging van ACE-remmer door sacubitril/valsartan bij aanhoudende symptomen 3
Dosering
Startdosis: 49/51 mg tweemaal daags voor patiënten op hoge dosis ACE-remmers; 24/26 mg tweemaal daags voor patiënten op lage/middeldosis ACE-remmers/ARBs of behandeling-naïeve patiënten 3
Streef naar de doeldosis van 97/103 mg tweemaal daags, met dosisverdubbeling elke 2-4 weken zoals verdragen 3
Bij ernstige nierfunctiestoornis, matige leverfunctiestoornis, of ouderen (≥75 jaar) start met 24/26 mg tweemaal daags 3
Bijwerkingen en Monitoring
Hypotensie is de meest voorkomende bijwerking (15-16% van patiënten), maar is over het algemeen beheersbaar 2
Asymptomatische hypotensie mag initiatie of titratie niet verhinderen, aangezien de werkzaamheid behouden blijft ongeacht de bloeddruk, zelfs bij systolische bloeddruk <110 mmHg 3, 4
Het risico op angio-oedeem is lager dan bij ACE-remmers wanneer gebruikt zonder ACE-remmers 2
Monitor nierfunctie en elektrolyten, vooral bij gelijktijdig gebruik met aldosteronantagonisten 3
Aldosterone Receptor Antagonisten (MRA's)
Aldosterone receptor antagonisten, zoals spironolacton en eplerenon, zijn essentiële medicijnen die mortaliteit en ziekenhuisopnames verminderen bij symptomatische patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie door de schadelijke effecten van aldosteron te blokkeren. 4
Werkingsmechanisme
- MRA's blokkeren de mineralocorticoïdreceptor, waardoor de effecten van aldosteron worden geremd, wat leidt tot verminderde natrium- en waterretentie, verminderde kaliumuitscheiding, en verminderde myocardiale fibrose 4
Klinische Indicaties
MRA's worden aanbevolen als tweede lijn therapie voor patiënten met HFrEF die symptomatisch blijven ondanks optimale behandeling met ACE-remmer en bètablokker 3, 4
Ze verminderen mortaliteit en ziekenhuisopnames bij symptomatische HFrEF-patiënten 4
Specifieke Middelen
Spironolacton: streef naar doeldosis van ≥25 mg dagelijks 5
Eplerenon: streef naar doeldosis van 50 mg dagelijks 5
Dosisaanpassing en Monitoring
Bij subtarget doses die niet konden worden gehandhaafd vanwege gedocumenteerde symptomatische hypotensie, verdubbeling van serumcreatinine, serum K+ ≥5 mmol/L, of intolerable bijwerkingen die aanhielden ondanks aanpassing van andere medicatie, wordt dit beschouwd als optimale therapie (Status I) 5
Nauwkeurige monitoring van nierfunctie en kaliumspiegels is essentieel, vooral bij gelijktijdig gebruik met sacubitril/valsartan 3