What are the next steps in diagnosis and management for a 55-year-old female patient with suspected stress fracture or soft tissue injury in the left groin area, normal X-ray findings, and pain exacerbated by walking?

Hướng Chẩn Đoán và Xử Trí

Bệnh nhân này cần chụp MRI vùng xương chậu và khớp háng không tiêm thuốc cản quang ngay lập tức để chẩn đoán gãy stress/gãy do suy yếu xương, vì X-quang âm tính không loại trừ được chẩn đoán này ở phụ nữ 55 tuổi.

Chẩn Đoán Phân Biệt

Triệu chứng lâm sàng gợi ý mạnh mẽ gãy stress/gãy do suy yếu xương vùng xương chậu hoặc xương cùng:

• Đau bẹn khi đi lại nhưng không đau khi nghỉ là biểu hiện điển hình của gãy do suy yếu xương vùng xương chậu, đặc biệt ở phụ nữ mãn kinh 1
• Ở phụ nữ 55 tuổi, nguy cơ loãng xương và gãy do suy yếu xương tăng cao, đặc biệt sau chấn thương nhẹ (té từ tư thế đứng) 1
• Gãy xương cùng có thể là nguồn gốc của đau bẹn/háng lan tỏa, ngay cả khi triệu chứng chính là đau bẹn 1, 2

Hạn Chế của X-quang

X-quang âm tính KHÔNG loại trừ gãy stress:

• Độ nhạy của X-quang chỉ 15-35% trong giai đoạn đầu của gãy stress 1
• Ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc loãng xương, X-quang càng dễ âm tính giả, đặc biệt khi gãy xảy ra ở xương chậu hoặc xương cùng do mô mềm che phủ nhiều 1
• X-quang có thể âm tính trong nhiều tuần tùy thuộc vào thời điểm chụp lại, tình trạng chuyển hóa xương của bệnh nhân, và vị trí gãy 1

Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh Tiếp Theo

MRI Là Lựa Chọn Ưu Tiên

MRI vùng xương chậu/khớp háng không tiêm thuốc cản quang là xét nghiệm hình ảnh được khuyến cáo mạnh mẽ nhất (xếp hạng 9/9 theo ACR) 1:

• MRI có độ nhạy cực cao và phát hiện bất thường stress sớm như xạ hình xương, với độ đặc hiệu cao hơn nhiều 1
• Phù nề có thể xuất hiện trên MRI trong vòng vài giờ sau chấn thương 1
• MRI giúp phân biệt gãy stress với các tổn thương nguy hiểm khác (u di căn, nhiễm trùng) 1
• Phải bao gồm cả xương cùng trong chụp MRI vì gãy xương cùng thường là nguồn gốc đau bẹn/háng lan tỏa 1, 2

Các Lựa Chọn Thay Thế

Nếu không thể chụp MRI:

• Chụp X-quang lại sau 10-14 ngày (xếp hạng 7/9) có độ nhạy tăng lên 30-70% do phản ứng xương rõ ràng hơn, nhưng vẫn kém hơn MRI 1
• CT không tiêm thuốc (xếp hạng 5/9) có thể phát hiện gãy nếu bệnh nhân có triệu chứng vài tuần, nhưng kém nhạy hơn MRI và có bức xạ ion hóa 1
• Xạ hình xương (xếp hạng 5/9) nhạy nhưng không đặc hiệu, tốn thời gian, và thường cần chụp thêm MRI hoặc CT để chẩn đoán xác định 1

Các Vị Trí Gãy Cần Quan Tâm

Gãy do suy yếu xương thường xảy ra ở các vị trí có thể dự đoán:

• Xương cùng, xương chậu trên ổ cối, nhánh xương mu trên và dưới, xương mu 1
• Gãy cổ xương đùi cần được phát hiện sớm vì nguy cơ cao di lệch và hoại tử vô mạch 1

Xử Trí Ban Đầu

Trong khi chờ kết quả MRI:

• Hạn chế vận động, tránh gây tải trọng lên chân bên trái 3, 4
• Giảm đau bằng thuốc thích hợp để tạo điều kiện vận động sớm và tránh biến chứng do nằm lâu 3, 4
• Đánh giá mật độ xương (DXA scan) để phát hiện loãng xương và xem xét điều trị dự phòng gãy xương tiếp theo 1, 4

Cảnh Báo Quan Trọng

• Không trì hoãn chẩn đoán bằng cách chờ chụp X-quang lại sau 10-14 ngày khi có thể chụp MRI ngay, vì điều này làm tăng bệnh tật mà không có lợi ích 3
• Không bỏ sót tổn thương vòng xương chậu phía sau (xương cùng, khớp cùng chậu) vì có thể thay đổi gãy từ ổn định sang không ổn định và cần can thiệp phẫu thuật 3, 4
• Gãy cổ xương đùi bên ngoài (tension-type) không ổn định và dễ di lệch, thường cần cố định bằng vít 1