What are the differences between dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Lovenox), and unfractionated heparin (UFH) in terms of usage, dosing, and patient selection, particularly in patients with impaired renal function?

Diferencias entre Dalteparina, Enoxaparina y Heparina No Fraccionada

Recomendación Principal

La enoxaparina y dalteparina ofrecen ventajas significativas sobre la heparina no fraccionada (HNF) en términos de dosificación más conveniente (una o dos veces al día vs. múltiples dosis) y menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, pero la HNF es preferible en pacientes con insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min) debido a que no requiere ajuste de dosis y no se acumula. 1

Diferencias en Dosificación y Administración

Enoxaparina

• Profilaxis estándar: 40 mg subcutáneos una vez al día 1, 2
• Tratamiento terapéutico: 1 mg/kg subcutáneos cada 12 horas (o 1.5 mg/kg una vez al día como alternativa) 2
• Ventaja principal: Dosificación una vez al día reduce dosis perdidas y exposición del personal de salud 1

Dalteparina

• Profilaxis estándar: 5,000 unidades subcutáneas una vez al día 1
• Tratamiento terapéutico: 200 UI/kg una vez al día (reducir a 150 UI/kg después de 1 mes en tratamiento prolongado) 1
• Ventaja principal: Menor acumulación en insuficiencia renal comparada con enoxaparina 1

Heparina No Fraccionada

• Profilaxis: 5,000 unidades subcutáneas cada 8-12 horas 1
• Tratamiento terapéutico: Bolo IV de 60 U/kg (máximo 4,000 U) seguido de infusión de 12 U/kg/hora (máximo 1,000 U/hora), ajustado para mantener aPTT 1.5-2.0 veces el control 3, 2
• Ventaja principal: No requiere ajuste en insuficiencia renal y permite reversión inmediata con protamina 3, 4

Selección de Pacientes Según Función Renal

Función Renal Normal (CrCl >60 mL/min)

• Preferir enoxaparina o dalteparina sobre HNF por conveniencia y menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina 1
• Dosificación estándar sin ajustes 2

Insuficiencia Renal Moderada (CrCl 30-60 mL/min)

• Enoxaparina: Reducir dosis 25% (a 75% de la dosis estándar) 3
• Dalteparina: Puede usarse sin ajuste significativo, monitorear niveles anti-Xa si el tratamiento es prolongado 1
• Advertencia crítica: La enoxaparina tiene reducción del 31% en su aclaramiento con CrCl 30-60 mL/min, aumentando el riesgo de sangrado 4.7 veces sin ajuste de dosis 2

Insuficiencia Renal Severa (CrCl <30 mL/min)

• Primera línea: HNF porque no requiere ajuste de dosis y no se acumula 1, 3, 4
• Si se usa enoxaparina: Reducir a 1 mg/kg subcutáneo una vez al día para tratamiento terapéutico (reducción del 50% de la dosis diaria total) 3, 2
• Si se usa enoxaparina: Reducir a 30 mg subcutáneos una vez al día para profilaxis 1, 2
• Dalteparina: Monitorear niveles anti-Xa pico (objetivo 0.5-1.5 UI/mL) si se usa para tratamiento prolongado 1
• Riesgo sin ajuste: Pacientes con CrCl <30 mL/min tienen 2.25 veces mayor riesgo de sangrado mayor (OR 2.25, IC 95% 1.19-4.27) con dosis estándar de enoxaparina 3, 4

Pacientes en Hemodiálisis

• Preferir HNF porque no se acumula en enfermedad renal terminal 3
• Si se usa enoxaparina: Administrar 6-8 horas después de completar la hemodiálisis para minimizar sangrado en el sitio de acceso vascular 3
• Evidencia de seguridad: Un estudio retrospectivo mostró tasas similares de sangrado entre enoxaparina y HNF en pacientes en hemodiálisis (1.3% vs 0.7%, p>0.05), pero un estudio más reciente en UCI mostró aumento significativo de sangrado con enoxaparina (OR 1.84, IC 95% 1.11-3.04) 5, 6

Ventajas y Desventajas Comparativas

Ventajas de HBPM (Enoxaparina/Dalteparina) sobre HNF

• Dosificación: Una o dos veces al día vs. múltiples dosis o infusión continua 1
• Monitoreo: No requiere monitoreo rutinario de laboratorio (excepto en insuficiencia renal severa) 1
• Trombocitopenia: Menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina 1
• Exposición del personal: Reduce exposición del personal de salud y conserva equipo de protección personal 1
• Tratamiento ambulatorio: Adecuadas para tratamiento fuera del hospital 7

Ventajas de HNF sobre HBPM

• Insuficiencia renal: No requiere ajuste de dosis, aclaramiento reticuloendotelial (no renal) 3, 4
• Reversión: Reversión inmediata con protamina sulfato 4
• Pacientes inestables: Mejor control en pacientes críticos o con alto riesgo de sangrado 1
• Procedimientos inminentes: Preferible cuando se anticipan procedimientos invasivos 1
• Costo: Generalmente menos costosa 1

Monitoreo Requerido

Enoxaparina

• CrCl <30 mL/min: Monitorear niveles anti-Xa pico 4 horas después de la administración, solo después de 3-4 dosis 3, 2
• Objetivo terapéutico: 0.5-1.0 UI/mL para dosificación dos veces al día; >1.0 UI/mL para dosificación una vez al día 2
• Objetivo profiláctico: No explícitamente definido en las guías 3

Dalteparina

• CrCl <30 mL/min con tratamiento prolongado: Monitorear niveles anti-Xa pico (objetivo 0.5-1.5 UI/mL) 1
• Evidencia de no acumulación: Estudios muestran que dalteparina profiláctica (5,000 UI diarias) no se acumula en pacientes críticos con CrCl <30 mL/min después de 7 días 1

Heparina No Fraccionada

• Tratamiento terapéutico: Monitorear aPTT cada 6 horas inicialmente, ajustar para mantener 1.5-2.0 veces el control (60-80 segundos) 3, 2
• Profilaxis: No requiere monitoreo rutinario 1

Contraindicaciones Absolutas

• Fondaparinux: Absolutamente contraindicado con CrCl <30 mL/min 3, 2, 4
• Tinzaparina: Evitar en pacientes ≥70 años con insuficiencia renal debido a mayor mortalidad observada en ensayos clínicos (11.2% vs 6.3% con HNF, p=0.049) 1

Advertencias Críticas

• Nunca cambiar entre enoxaparina y HNF durante la misma hospitalización porque aumenta significativamente el riesgo de sangrado 3, 2, 4
• Pacientes ancianos (≥75 años): Evitar el bolo IV inicial de 30 mg de enoxaparina; usar solo dosificación subcutánea estándar 3
• Pacientes con bajo peso (<55 kg) e insuficiencia renal severa: Ambos factores aumentan independientemente el riesgo de sangrado; usar 30 mg una vez al día para profilaxis 3
• Correlación farmacocinética: Existe correlación lineal fuerte entre CrCl y aclaramiento de enoxaparina (R=0.85, P<0.001), lo que significa que la acumulación ocurre incluso en insuficiencia renal moderada 3, 4

Eficacia Comparativa

Un estudio en trauma mostró tasas similares de tromboembolismo venoso entre enoxaparina 30 mg dos veces al día y dalteparina 5,000 unidades una vez al día (3.3/1,000 días vs 3.8/1,000 días; RR 1.16, IC 95% 0.74-1.81), sugiriendo eficacia comparable en la práctica clínica real 8. Un ensayo aleatorizado demostró que HNF subcutánea en dosis fija ajustada por peso es tan efectiva y segura como HBPM para tratamiento de tromboembolismo venoso agudo (recurrencia 3.8% vs 3.4%; sangrado mayor 1.1% vs 1.4%) 7.