When should anticoagulation medications such as enoxaparin (low molecular weight heparin) or dalteparin (low molecular weight heparin) be suspended before surgery in patients with impaired renal function?

Cuándo suspender enoxaparina o dalteparina antes de cirugías en pacientes con insuficiencia renal

En pacientes con insuficiencia renal que reciben heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como enoxaparina o dalteparina, la última dosis debe administrarse al menos 24 horas antes de procedimientos de bajo riesgo hemorrágico y 48 horas antes de procedimientos de alto riesgo hemorrágico, con ajustes adicionales según el grado de deterioro renal. 1

Clasificación del riesgo hemorrágico del procedimiento

Primero debe clasificarse el procedimiento quirúrgico según su riesgo de sangrado:

• Alto riesgo hemorrágico: Neurocirugía, cirugía espinal (laminectomía), cirugía cardiovascular, reemplazo de cadera/rodilla, anestesia neuroaxial, cirugía urológica compleja (riesgo de sangrado mayor a 30 días: >2%) 1

• Bajo-moderado riesgo hemorrágico: Artroscopia, colecistectomía laparoscópica, histerectomía abdominal, colonoscopia con biopsia, cirugía de mano/pie (riesgo de sangrado mayor a 30 días: 0-2%) 1

• Riesgo hemorrágico mínimo: Procedimientos dermatológicos menores, cataratas, extracciones dentales, implantación de marcapasos (riesgo de sangrado mayor a 30 días: ~0%) 1

Protocolo de suspensión según función renal y riesgo del procedimiento

Para procedimientos de ALTO riesgo hemorrágico:

• Función renal normal o levemente disminuida (ClCr ≥50 mL/min): Suspender enoxaparina/dalteparina 48 horas antes de la cirugía. La última dosis debe administrarse en la mañana del día -2 (dos días antes del procedimiento) a la mitad de la dosis diaria total 1

• Insuficiencia renal moderada (ClCr 30-49 mL/min): Suspender enoxaparina/dalteparina 48-72 horas antes de la cirugía. Considere extender a 72 horas debido al riesgo de bioacumulación 1, 2, 3

• Insuficiencia renal severa (ClCr 15-29 mL/min): Suspender enoxaparina/dalteparina al menos 48-72 horas antes, con fuerte consideración de extender a 72 horas. La enoxaparina se bioacumula significativamente en este rango y aumenta el riesgo de sangrado 2, 3

• Insuficiencia renal muy severa (ClCr <15 mL/min o diálisis): Considere cambiar a heparina no fraccionada intravenosa en lugar de HBPM, ya que la enoxaparina se bioacumula marcadamente y causa sangrado en dosis terapéuticas sin ajuste 1, 3

Para procedimientos de BAJO-MODERADO riesgo hemorrágico:

• Función renal normal o levemente disminuida (ClCr ≥50 mL/min): Suspender enoxaparina/dalteparina 24 horas antes de la cirugía 1, 2

• Insuficiencia renal moderada (ClCr 30-49 mL/min): Suspender enoxaparina/dalteparina 36 horas antes de la cirugía 2

• Insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min): Suspender enoxaparina/dalteparina 36-48 horas antes de la cirugía 2

Para procedimientos de riesgo hemorrágico MÍNIMO:

• Puede continuarse la anticoagulación o suspenderse solo el día del procedimiento, independientemente de la función renal 1

Consideraciones críticas sobre la función renal

Obtenga siempre un aclaramiento de creatinina reciente antes de determinar la duración de la suspensión, ya que esto es fundamental para decisiones de dosificación precisas 4. La enoxaparina se bioacumula significativamente cuando el ClCr es <30 mL/min, mientras que la dalteparina muestra menor bioacumulación incluso en insuficiencia renal severa 5, 3.

Terapia puente (bridging) en pacientes de alto riesgo trombótico

Si el paciente requiere terapia puente con HBPM terapéutica (por ejemplo, válvula mecánica, fibrilación auricular de alto riesgo):

• Inicie HBPM a dosis terapéutica (enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg diaria; dalteparina 100 UI/kg cada 12 horas o 200 UI/kg diaria) 3 días antes del procedimiento 1

• La última dosis preoperatoria debe administrarse en la mañana del día anterior al procedimiento (día -1) a la mitad de la dosis diaria total, no menos de 24 horas antes de la cirugía 1

• No administre HBPM terapéutica más cerca de 24 horas antes de la cirugía, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado por efecto anticoagulante residual 1

Reinicio postoperatorio

Para procedimientos de bajo-moderado riesgo hemorrágico:

• Reinicie enoxaparina/dalteparina 24 horas después del procedimiento a dosis completa, una vez confirmada hemostasia adecuada 1, 2

Para procedimientos de alto riesgo hemorrágico:

• Espere 48-72 horas después de la cirugía antes de reiniciar HBPM a dosis terapéutica completa 1, 2

• Durante las primeras 24-72 horas postoperatorias, puede usar HBPM a dosis profiláctica (enoxaparina 40 mg diaria o dalteparina 5,000 UI diarias) en pacientes de alto riesgo de tromboembolismo venoso, luego cambiar a dosis terapéutica completa 1, 2

Errores comunes a evitar

• No suspenda la HBPM demasiado cerca del momento de la cirugía (menos de 24 horas para procedimientos de alto riesgo), ya que el efecto anticoagulante residual aumenta marcadamente el riesgo de sangrado que requiere reoperación 1

• No ignore la función renal al determinar el tiempo de suspensión: la enoxaparina se bioacumula cuando ClCr <30 mL/min y causa sangrado si no se ajusta la dosis o el tiempo de suspensión 6, 3

• No reinicie la HBPM terapéutica demasiado pronto después de cirugía de alto riesgo (antes de 48 horas), ya que el efecto anticoagulante máximo ocurre 2-4 horas después de la administración 1

• No use terapia puente preoperatoria con heparina no fraccionada en pacientes que solo reciben HBPM profiláctica, ya que esto aumenta innecesariamente el riesgo de sangrado 2

• Para procedimientos con anestesia neuroaxial, asegúrese de suspender la HBPM profiláctica al menos 12 horas antes debido al riesgo potencialmente devastador de hematoma epidural y parálisis de extremidades inferiores 1, 2