What are the differences between enoxaparin (low molecular weight heparin) and dalteparin (low molecular weight heparin) for anticoagulation and thromboprophylaxis in patients with impaired renal function?

Diferencias entre Enoxaparina y Dalteparina en Pacientes con Función Renal Deteriorada

En pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min), la enoxaparina es el único anticoagulante de bajo peso molecular con ajustes de dosis aprobados por la FDA y debe preferirse sobre la dalteparina, reduciendo la dosis a 1 mg/kg subcutáneo una vez al día para anticoagulación terapéutica y 30 mg una vez al día para profilaxis. 1, 2, 3

Diferencias Farmacológicas Fundamentales

Las dos heparinas de bajo peso molecular difieren significativamente en su peso molecular, vida media y capacidad para inhibir trombina y factor Xa, aunque frecuentemente se consideran intercambiables 3. La diferencia crítica es que solo la enoxaparina tiene recomendaciones de ajuste de dosis aprobadas por la FDA para insuficiencia renal severa 1, 3.

Aclaramiento Renal y Riesgo de Acumulación

• Enoxaparina: El aclaramiento se reduce 44% en insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min) y 31% en insuficiencia moderada (ClCr 30-50 mL/min), con fuerte correlación lineal entre ClCr y aclaramiento (R=0.85, P<0.001) 1, 2
• Dalteparina: Muestra menos bioacumulación en insuficiencia renal severa comparada con enoxaparina, sin acumulación detectada después de 7 días de uso profiláctico (5000 UI diarias) en pacientes con ClCr <30 mL/min 1

Ajustes de Dosis Específicos por Función Renal

Insuficiencia Renal Severa (ClCr <30 mL/min)

Enoxaparina 1, 2, 3:

• Profilaxis: 30 mg subcutáneo una vez al día (reducción del 25% de la dosis estándar)
• Tratamiento: 1 mg/kg subcutáneo una vez al día (reducción del 50% de la dosis diaria total)
• Estas recomendaciones están respaldadas por la FDA y múltiples sociedades de guías

Dalteparina 1:

• Profilaxis: 5000 UI diarias sin ajuste específico aprobado por FDA
• Tratamiento: El fabricante recomienda monitoreo de niveles anti-Xa para alcanzar rango objetivo de 0.5-1.5 UI/mL
• No existen ajustes de dosis específicos aprobados por FDA

Insuficiencia Renal Moderada (ClCr 30-60 mL/min)

• Enoxaparina: Considerar reducción del 25% de la dosis (75% de la dosis estándar) 1, 3
• Dalteparina: No hay recomendaciones específicas de ajuste 1

Riesgo de Sangrado Sin Ajuste de Dosis

El uso de enoxaparina sin ajuste de dosis en insuficiencia renal severa aumenta el riesgo de sangrado mayor:

• 2.25 veces mayor probabilidad de sangrado mayor (OR 2.25, IC 95% 1.19-4.27) comparado con función renal normal 2, 3, 4
• Casi 4 veces mayor riesgo con dosis terapéuticas sin ajuste (8.3% vs 2.4%; OR 3.88) 2, 3
• La reducción empírica de dosis elimina este exceso de riesgo (0.9% vs 1.9%; OR 0.58) 3

En insuficiencia renal moderada, la enoxaparina también muestra riesgo aumentado con OR ajustado de 3.9 (IC 95% 0.97-15.6; P=0.055) 5.

Monitoreo de Niveles Anti-Xa

Enoxaparina 2, 3, 4:

• Indicación: Monitorear en todos los pacientes con ClCr <30 mL/min
• Momento: 4 horas después de la administración, solo después de 3-4 dosis
• Rango terapéutico: 0.5-1.0 UI/mL para dosificación dos veces al día; >1.0 UI/mL para una vez al día
• Rango profiláctico: 0.29-0.34 UI/mL

Dalteparina 1:

• Indicación: El fabricante recomienda monitoreo en pacientes oncológicos con ClCr <30 mL/min recibiendo tratamiento extendido
• Rango objetivo: 0.5-1.5 UI/mL
• Estudios muestran niveles pico anti-Xa de 0.29-0.34 UI/mL con dosis profilácticas sin acumulación excesiva

Ventajas Prácticas de Cada Agente

Enoxaparina 1, 3, 4:

• Dosificación una o dos veces al día reduce dosis perdidas asociadas con peores resultados
• Menor exposición del personal de salud y conservación de equipo de protección personal
• Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina comparado con heparina no fraccionada
• Única HBPM con ajustes de dosis específicos aprobados por FDA para insuficiencia renal severa

Dalteparina 1:

• Aprobada por FDA para tratamiento extendido de tromboembolismo venoso sintomático en pacientes oncológicos
• Menor bioacumulación en insuficiencia renal severa
• Actividad anti-Xa similar entre pacientes con deterioro renal y función normal en estudios pequeños

Alternativa Preferida: Heparina No Fraccionada

En insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min), la heparina no fraccionada es la alternativa preferida para anticoagulación terapéutica 3, 4:

• No requiere ajuste de dosis renal (aclaramiento por sistema reticuloendotelial)
• Dosificación: 60 UI/kg bolo IV (máximo 4000 U) seguido de infusión de 12 UI/kg/hora (máximo 1000 U/hora)
• Ajustar para mantener aPTT 1.5-2.0 veces el control (60-80 segundos)
• Vida media corta permite reversión rápida

Contraindicaciones Absolutas

Fondaparinux está absolutamente contraindicado en pacientes con ClCr <20-30 mL/min y nunca debe usarse 2, 3, 4.

Tinzaparina debe evitarse completamente en pacientes ancianos (≥70 años) con insuficiencia renal debido a tasas de mortalidad sustancialmente mayores 1.

Poblaciones Especiales Requiriendo Precaución Extra

Pacientes Ancianos (≥70 años) con Insuficiencia Renal 1, 3:

• Representan factores de alto riesgo duales para sangrado
• Requieren precaución extrema incluso con ajuste de dosis
• Evitar bolo IV inicial de 30 mg en pacientes ≥75 años

Pacientes con Bajo Peso (<50 kg) 1, 3:

• Considerar reducir dosis fija de enoxaparina a 30 mg una vez al día
• Monitoreo cercano de niveles anti-Xa obligatorio
• Ambos factores (bajo peso + insuficiencia renal) aumentan independientemente el riesgo de sangrado

Pacientes Obesos (IMC ≥40 kg/m²) 1, 3:

• Usar peso corporal total para dosis terapéuticas
• Dalteparina 5000 unidades diarias fue inefectiva en reducir tromboembolismo venoso en pacientes con IMC ≥40 kg/m²

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Evaluar función renal usando fórmula de Cockcroft-Gault (creatinina sérica normal puede enmascarar ClCr reducido) 3

2. Si ClCr <30 mL/min:

   • Primera línea: Heparina no fraccionada para anticoagulación terapéutica 3, 4
   • Si se requiere HBPM: Usar enoxaparina con ajuste de dosis (1 mg/kg una vez al día para tratamiento, 30 mg una vez al día para profilaxis) 1, 2, 3
   • Monitorear: Niveles anti-Xa obligatorios 2, 3
   • Evitar: Dalteparina sin monitoreo anti-Xa (no tiene ajustes aprobados por FDA) 1, 3

3. Si ClCr 30-60 mL/min:

   • Considerar reducción del 25% de enoxaparina 1, 3
   • Monitoreo anti-Xa en pacientes de alto riesgo 3

4. Si ClCr >60 mL/min:

   • Dosificación estándar de enoxaparina o dalteparina 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

• No cambiar entre enoxaparina y heparina no fraccionada durante la misma hospitalización (aumenta riesgo de sangrado) 3, 4
• No usar dosis estándar de enoxaparina en ClCr <30 mL/min sin ajuste (riesgo de sangrado 4 veces mayor) 2, 3
• No asumir que todas las HBPM son equivalentes en insuficiencia renal (solo enoxaparina tiene ajustes aprobados por FDA) 1, 3
• No olvidar evaluar función renal en ancianos, mujeres y pacientes con bajo peso corporal (creatinina normal puede ser engañosa) 3