What are the uses of Dalteparin (Fragmin), a low molecular weight heparin (LMWH), in preventing deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE)?

Usos de la Dalteparina

La dalteparina es una heparina de bajo peso molecular (HBPM) aprobada por la FDA para la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) en cirugía abdominal y, de manera única entre las HBPM, para el tratamiento extendido de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con cáncer activo. 1

Indicaciones Principales Aprobadas

1. Profilaxis de TVP en Cirugía Abdominal

• Dosis estándar: 5,000 UI subcutáneas una vez al día, iniciando 1-2 horas antes de la cirugía y continuando durante 5-10 días postoperatorios 2, 3
• En pacientes de alto riesgo (cáncer, obesidad, historia previa de TEV), considerar extender la profilaxis hasta 4 semanas después del alta 1
• La dalteparina 5,000 UI diarias ha demostrado eficacia comparable a la heparina no fraccionada (HNF) 5,000 UI cada 8 horas 1, 4

2. Profilaxis en Pacientes Hospitalizados con Cáncer

• Recomendación fuerte: Todos los pacientes hospitalizados con cáncer activo y enfermedad médica aguda o movilidad reducida deben recibir tromboprofilaxis farmacológica 3
• Dalteparina 5,000 UI subcutáneas una vez al día durante toda la hospitalización 1, 2
• Esta es una indicación de Categoría 1 según NCCN 1

3. Tratamiento de TEV Establecido en Pacientes con Cáncer

La dalteparina es la ÚNICA HBPM con aprobación de la FDA para terapia extendida en prevención de TEV recurrente en pacientes con cáncer 1

Esquema de Dosificación:

• Fase inicial (mes 1): 200 UI/kg subcutáneas una vez al día durante 30 días 1, 5
• Fase de mantenimiento (meses 2-6): 150 UI/kg (75-80% de la dosis inicial) subcutáneas una vez al día 1, 5
• Terapia extendida: Continuar indefinidamente mientras el cáncer permanezca activo (enfermedad metastásica o quimioterapia en curso) 1

Evidencia de Superioridad:

• El estudio CLOT demostró una reducción del 49% en el riesgo relativo de TEV recurrente comparado con antagonistas de vitamina K (9% vs 17% a 6 meses) 1
• No hubo aumento significativo en sangrado mayor 1
• Las HBPM reducen la TVP recurrente en un 42% comparado con warfarina en pacientes con cáncer (8.0% vs 15.8%, HR 0.48) 5

Consideraciones Especiales por Población

Insuficiencia Renal Severa (ClCr <30 mL/min)

• Precaución crítica: Evitar HBPM cuando sea posible debido al riesgo aumentado de sangrado 1, 3
• Si es necesario usar dalteparina, monitorear niveles pico de anti-Xa (objetivo: 0.5-1.5 UI/mL) medidos 4-6 horas después de la dosis 1
• Considerar HNF como alternativa más segura en esta población 2, 3

Obesidad Mórbida (IMC ≥40 kg/m²)

• La tromboprofilaxis con dalteparina 5,000 UI diarias fue ineficaz en pacientes con IMC ≥40 kg/m² 1
• Considerar dosificación basada en peso: 0.5 mg/kg cada 12 horas (equivalente de enoxaparina) o ajustar dosis de dalteparina proporcionalmente 2
• Cada institución debe preparar un algoritmo de dosificación específico para pacientes obesos 1

Pacientes con Bajo Peso (<50 kg)

• Usar con precaución debido a datos limitados 1
• Monitoreo estrecho de complicaciones hemorrágicas 5

Pacientes Ancianos

• Precaución especial en pacientes ≥70 años con insuficiencia renal 1
• Evitar tinzaparina en este grupo; la dalteparina es una alternativa más segura 1

Situaciones Clínicas Específicas

Trombosis Asociada a Catéter Venoso Central

• No se recomienda profilaxis rutinaria con dalteparina para prevenir TEV asociado a catéter en pacientes con cáncer 1
• Los estudios no han establecido eficacia de dosis profilácticas de HBPM para esta indicación 1

Embolia Pulmonar Incidental

• Tratar de la misma manera que el TEV sintomático, usando el mismo esquema de dalteparina 1
• Los resultados clínicos son similares entre EP incidental y sintomática en pacientes con cáncer 1

Trombosis Subsegmentaria Aislada o Trombosis Visceral

• Ofrecer tratamiento caso por caso, considerando beneficios y riesgos de anticoagulación 1

Malignidades del Sistema Nervioso Central

• La anticoagulación con dalteparina debe ofrecerse siguiendo el mismo esquema que otros pacientes con cáncer 1
• Persisten incertidumbres sobre la selección de pacientes con mayor probabilidad de beneficio 1

Ventajas Sobre Otras Opciones

Comparado con Antagonistas de Vitamina K:

• Menor tasa de TEV recurrente en pacientes con cáncer 1
• No requiere monitoreo de INR 4
• Evita interacciones medicamentosas, desnutrición y disfunción hepática que causan fluctuaciones de INR 1

Comparado con Anticoagulantes Orales Directos (DOAC):

• Los DOAC tienen mayor riesgo de sangrado clínicamente relevante no mayor comparado con HBPM 1
• Precaución especial: Los DOAC están contraindicados en malignidades gastrointestinales y genitourinarias con alto riesgo de sangrado mucoso 1
• La dalteparina es preferida en pacientes con cáncer activo 5

Comparado con HNF:

• Mejor biodisponibilidad y vida media más prolongada 6, 4
• Administración una vez al día vs cada 8 horas 4
• No requiere monitoreo de laboratorio rutinario 4
• Facilita tratamiento ambulatorio y reduce costos hospitalarios 6, 4

Errores Comunes y Cómo Evitarlos

Error 1: Subdosificación en Cirugía Ginecológica Oncológica

• Problema: Dalteparina 5,000 UI una vez al día fue inadecuada en cirugía ginecológica oncológica (tasa de TEV 8.9% vs 1.2% con HNF cada 8 horas) 7
• Solución: En pacientes de muy alto riesgo (cirugía oncológica mayor, múltiples factores de riesgo), considerar HNF 5,000 UI cada 8 horas o dosis más altas de dalteparina 7

Error 2: No Ajustar en Insuficiencia Renal

• Problema: Usar dosis estándar en ClCr <30 mL/min aumenta el riesgo de sangrado 2-3 veces 2
• Solución: Evitar HBPM o monitorear niveles de anti-Xa obligatoriamente 1, 2

Error 3: Usar Dosis Fija en Obesidad Mórbida

• Problema: Niveles subterapéuticos en casi la mitad de pacientes obesos 2
• Solución: Usar dosificación basada en peso o regímenes ajustados 2

Error 4: No Extender Terapia en Cáncer Activo

• Problema: Suspender anticoagulación a los 3-6 meses en pacientes con cáncer metastásico o en quimioterapia 1
• Solución: Continuar dalteparina indefinidamente mientras el cáncer permanezca activo, reevaluando periódicamente el perfil riesgo-beneficio 1

Error 5: Administración Cercana a Anestesia Neuroaxial

• Problema: Riesgo de hematoma epidural 2
• Solución: Administrar la primera dosis profiláctica al menos 10-12 horas antes de la anestesia neuroaxial; después de la remoción del catéter, puede iniciarse dalteparina 4 horas después, pero no antes de 12 horas del bloqueo 2

Monitoreo

Monitoreo Rutinario NO Requerido:

• No se necesita monitoreo de anti-Xa para dosificación profiláctica estándar en la mayoría de pacientes 2

Monitoreo OBLIGATORIO en:

• Insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min) con terapia prolongada 1, 2
• Pesos extremos (IMC ≥40 kg/m² o peso <50 kg) 2
• TEV recurrente a pesar de profilaxis 2

Monitoreo de Plaquetas:

• Contar plaquetas cada 2-3 días desde el día 4 hasta el día 14 5
• Suspender dalteparina si plaquetas <50,000/mcL debido al riesgo significativamente aumentado de sangrado 5

Contraindicaciones Absolutas

• Sangrado mayor activo e incontrolable 1
• Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) activa o historia de TIH 1, 5
• Recuento plaquetario <50,000/mcL 5