What are the practical differences between enoxaparin (low molecular weight heparin) and dalteparin (low molecular weight heparin) in patients requiring anticoagulation?

Diferencias Prácticas entre Enoxaparina y Dalteparina

Recomendación Principal

Aunque ambas heparinas de bajo peso molecular son efectivas para profilaxis y tratamiento de tromboembolismo venoso, dalteparina tiene la evidencia de mayor calidad (Categoría 1) para el tratamiento de TEV asociado a cáncer y es el único HBPM aprobado por la FDA específicamente para esta indicación, mientras que enoxaparina tiene ventajas en síndrome coronario agudo y puede tener mayor biodisponibilidad. 1, 2

Diferencias en Indicaciones Aprobadas por FDA

Dalteparina

• Aprobada específicamente para tratamiento extendido de TEV sintomático en pacientes con cáncer (única HBPM con esta aprobación) 1, 2
• Profilaxis de TEV en cirugía general y pacientes médicos 3
• Tiene recomendación de Categoría 1 del NCCN para DVT/EP en cáncer 1, 2

Enoxaparina

• Aprobada para tratamiento inmediato de TEV (no específicamente para cáncer) 1, 3
• Indicación única para síndromes coronarios agudos (ventaja sobre dalteparina) 3, 4
• Profilaxis y tratamiento de TEV en población general 3

Diferencias en Dosificación

Para Profilaxis de TEV

• Enoxaparina: 40 mg SC una vez al día 2, 5, 3
• Dalteparina: 5,000 unidades SC una vez al día 5, 3
• Ambas tienen eficacia equivalente para profilaxis 5, 3

Para Tratamiento de TEV en Cáncer

Dalteparina (régimen con mayor evidencia):

• 200 unidades/kg SC diariamente por 30 días 1, 2
• Luego reducir a 150 unidades/kg SC diariamente para terapia extendida 1, 2
• Este régimen demostró superioridad vs warfarina (8.0% vs 15.8% TEV recurrente; HR 0.48; P=0.002) 1

Enoxaparina:

• 1 mg/kg SC cada 12 horas (dosificación estándar) 2, 3
• Alternativa: 1.5 mg/kg SC una vez al día, aunque la dosificación dos veces al día puede ser más eficaz 2
• Para obesidad (IMC ≥40 kg/m²): 0.8 mg/kg SC cada 12 horas 2

Diferencias Farmacocinéticas Críticas

Biodisponibilidad y Clearance

• Enoxaparina genera 2.28 veces más actividad anti-Xa plasmática que dalteparina (normalizado por dosis) 6
• Clearance aparente de dalteparina (33.3 ml/min) es 1.5 veces mayor que enoxaparina (13.8-16.7 ml/min) 6
• Vida media de eliminación: enoxaparina 4.1 horas vs dalteparina 2.8 horas 6

Excreción Renal

• Enoxaparina tiene mayor excreción renal (6.4-8.7% de la dosis) vs dalteparina (3.4%) 6
• Esta diferencia es crítica en insuficiencia renal 3, 6

Diferencias en Insuficiencia Renal (Aspecto Crítico)

Enoxaparina en CrCl <30 mL/min

• Requiere reducción de dosis obligatoria debido a riesgo de sangrado 2-3 veces mayor 2
• Profilaxis: reducir a 30 mg SC una vez al día 5, 3
• Tratamiento: 1 mg/kg SC cada 24 horas (en lugar de cada 12 horas) 3

Dalteparina en CrCl <30 mL/min

• Puede ser más segura en disfunción renal por menor clearance renal 3, 6
• No tiene recomendaciones específicas de ajuste de dosis por FDA 3
• Se recomienda monitoreo de niveles pico de anti-Xa 2

Trampa común: No ajustar enoxaparina en insuficiencia renal severa puede resultar en acumulación y sangrado mayor 2, 5

Diferencias en Conveniencia de Administración

Ventaja de Dalteparina

• Una inyección diaria para profilaxis y tratamiento 5, 7
• Pacientes reportan mayor conveniencia vs dos inyecciones diarias 7
• Costo mensual: $750 USD (una inyección/día) 7

Desventaja de Enoxaparina

• Dos inyecciones diarias para tratamiento (cada 12 horas) 2, 3, 7
• Pacientes en casa reportaron esto como significativamente más inconveniente (P<0.05) 7
• Costo mensual: $1,101 USD (dos inyecciones/día) 7

Eficacia Comparativa en Estudios Directos

Trauma

• No diferencia significativa en tasas de TEV: enoxaparina 3.3/1000 días vs dalteparina 3.8/1000 días (RR 1.16; IC 95% 0.74-1.81) 8
• Eficacia similar en mundo real 8

Lesión Medular

• TEV: 6% con enoxaparina vs 4% con dalteparina (chi² = 0.44, P = 0.51) - sin diferencia significativa 7
• Sangrado: 2% con enoxaparina vs 4% con dalteparina (chi² = 0.13, P = 0.72) - sin diferencia significativa 7

Cohorte General Hospitalaria

• Incidencia similar de TEV: dalteparina 42.1 eventos/10,000 pacientes vs enoxaparina 34.4 eventos/10,000 pacientes 9
• Pacientes con enoxaparina tenían más factores de riesgo (obesidad, cáncer activo) 9

Algoritmo de Decisión Práctica

Elegir Dalteparina cuando:

1. Paciente con cáncer requiere tratamiento de TEV (evidencia Categoría 1, única aprobación FDA) 1, 2
2. Insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min) - perfil de seguridad potencialmente mejor 3, 6
3. Preferencia del paciente por una inyección diaria (mejor adherencia ambulatoria) 7
4. Consideraciones de costo (aproximadamente 32% más económica) 7

Elegir Enoxaparina cuando:

1. Síndrome coronario agudo (única HBPM con esta indicación aprobada) 3, 4
2. Tratamiento de TEV en pacientes sin cáncer (más datos en población general) 3
3. Función renal normal y se desea mayor potencia anticoagulante 6
4. Obesidad mórbida (protocolo establecido de 0.8 mg/kg cada 12 horas) 2

Trampas Críticas a Evitar

• No asumir que todas las HBPM son intercambiables - difieren en peso molecular, vida media e indicaciones aprobadas por FDA 5, 3
• No usar dosis profilácticas estándar de enoxaparina en CrCl <30 mL/min sin ajuste - riesgo significativo de acumulación y sangrado 2, 5
• No administrar HBPM por vía intravenosa - solo subcutánea es apropiada 5
• No usar enoxaparina en lugar de dalteparina para tratamiento extendido de TEV en cáncer sin justificación, dado que dalteparina tiene la evidencia de mayor calidad 1, 2
• No olvidar que el régimen de dosificación de enoxaparina cada 12 horas para tratamiento no ha sido probado a largo plazo en pacientes con cáncer 1

Monitoreo

• Ninguna requiere monitoreo de laboratorio rutinario en la mayoría de pacientes 3
• Considerar niveles de anti-Xa en: peso extremo, insuficiencia renal, o embarazo 2, 3
• Monitorear conteo plaquetario en pacientes de alto riesgo (terapia >7 días, historia de TIH) 5
• Medir creatinina clearance antes de iniciar terapia para identificar necesidad de ajuste 5