What are the best anticoagulants for thromboprophylaxis and therapeutic treatment in patients with Chronic Kidney Disease (CKD) undergoing surgery?

Anticoagulantes para Tromboprofilaxis y Tratamiento Terapéutico en Enfermedad Renal Crónica Sometidos a Cirugía

Recomendación Principal

Para pacientes con ERC sometidos a cirugía electiva, utilice heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) con ajuste de dosis según función renal para tromboprofilaxis perioperatoria, evitando anticoagulantes orales directos (ACODs) en ERC estadio 4-5, y reserve warfarina bien controlada (RIN 2.0-3.0, TTR >65-70%) para anticoagulación terapéutica en pacientes con ERC avanzada que requieren tratamiento a largo plazo. 1

Estratificación Según Función Renal

ERC Leve (Estadio 2, ClCr 60-89 mL/min)

• Las decisiones de anticoagulación deben seguir las mismas recomendaciones que pacientes sin ERC 1
• Los ACODs pueden utilizarse sin ajuste de dosis para tromboprofilaxis postoperatoria 1, 2
• Apixaban 2.5 mg dos veces al día o rivaroxaban 10 mg una vez al día son opciones seguras después de cirugía ortopédica mayor 1

ERC Moderada (Estadio 3, ClCr 30-59 mL/min)

• Utilice ACODs con ajuste de dosis según etiqueta o warfarina con control estricto (TTR >65-70%) 1
• Para tromboprofilaxis perioperatoria: HBPM con ajuste de dosis o HNF son preferibles 1, 3
• Apixaban 2.5 mg dos veces al día (si cumple 2 de 3 criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina ≥133 μmol/L) 1
• Rivaroxaban 15 mg una vez al día para tratamiento terapéutico 1
• Edoxaban 30 mg una vez al día si ClCr 15-50 mL/min 1

ERC Severa No Dialítica (Estadio 4, ClCr 15-30 mL/min)

• Utilice warfarina como primera línea con monitoreo estricto de RIN (objetivo 2.0-3.0, TTR >65-70%) 1
• ACODs seleccionados pueden usarse con extrema precaución basándose en datos farmacocinéticos: rivaroxaban 15 mg una vez al día, apixaban 2.5 mg dos veces al día, edoxaban 30 mg una vez al día 1
• Dabigatran 75 mg dos veces al día solo en EE.UU. 1
• Para cirugía: suspenda ACODs 4-5 días antes del procedimiento de alto riesgo hemorrágico 1
• Tinzaparina es la HBPM más segura en esta población, sin acumulación documentada 1

ERC Terminal (Estadio 5, ClCr <15 mL/min o Diálisis)

• Warfarina bien controlada (RIN 2.0-3.0, TTR >65-70%) es el anticoagulante de elección para tratamiento terapéutico 1, 4
• Los ACODs generalmente NO deben usarse, con la excepción de apixaban 5 mg dos veces al día aprobado en EE.UU. para pacientes en hemodiálisis con fibrilación auricular 1, 5
• Para tromboprofilaxis perioperatoria: HNF es preferible sobre HBPM debido a eliminación independiente de función renal 6, 3
• Evite absolutamente dabigatran, rivaroxaban y edoxaban (contraindicados por EMA y FDA) 5

Manejo Perioperatorio Específico

Suspensión Preoperatoria de Anticoagulantes

Para ACODs en cirugía de alto riesgo hemorrágico:

• Suspenda 4-5 días antes si ClCr >50 mL/min 1
• Suspenda 5 días antes si ClCr 30-50 mL/min 1
• Para dabigatran en pacientes >80 años o con insuficiencia renal: suspenda hasta 5 días antes 1
• Nunca realice anestesia neuroaxial si existe posible concentración residual de ACOD 1

Para warfarina:

• Suspenda 5 días antes de cirugía electiva 1
• No se requiere terapia puente con heparina en pacientes sin alto riesgo tromboembólico 1
• En pacientes con alto riesgo tromboembólico (válvula mecánica, CHA₂DS₂-VASc ≥5-6, ACV reciente <3 meses): considere terapia puente con HNF o HBPM 1

Tromboprofilaxis Postoperatoria

Inicio de tromboprofilaxis:

• Administre HNF o HBPM al menos 6 horas después del final del procedimiento 1
• Para cirugía ortopédica mayor: apixaban 2.5 mg dos veces al día puede iniciarse 12-24 horas postoperatorias si ClCr >30 mL/min 1
• Evite superposición de moléculas al cambiar de HBPM a ACOD 1

Duración de tromboprofilaxis extendida:

• Reemplazo total de cadera: 28-35 días 1
• Reemplazo total de rodilla: 10-14 días 1
• Cirugía oncológica mayor (cistectomía radical): considere hasta 4 semanas 1

Reanudación de Anticoagulación Terapéutica

• Reanude dosis terapéutica entre 24-72 horas postoperatorias una vez lograda hemostasia quirúrgica 1
• Si hay catéter epidural: use heparina para permitir retiro seguro del catéter antes de reiniciar ACOD 1
• Administre primera dosis terapéutica 12 horas después de última dosis profiláctica de HBPM 1
• Monitoree función renal postoperatoriamente y ajuste dosis de ACOD según corresponda 1

Consideraciones Críticas y Trampas Comunes

Evaluación de Función Renal

• Calcule depuración de creatinina usando fórmula de Cockcroft-Gault, NO eGFR, para dosificación de anticoagulantes 1
• Reevalúe función renal postoperatoriamente: 13% de pacientes con FG >30 mL/min al alta desarrollan FG <30 mL/min durante seguimiento 1
• En pacientes con FG al alta <60 mL/min, el riesgo de deterioro a FG <30 mL/min aumenta 9 veces 1

Riesgo Hemorrágico con Terapia Antiagregante Concomitante

• Evite absolutamente terapia antiagregante concomitante (incluyendo aspirina en dosis bajas) en pacientes con ERC que inician anticoagulación, ya que eleva sustancialmente el riesgo de sangrado 1, 5
• El riesgo de sangrado mayor con antiagregantes es similar al de anticoagulación oral 7

Anestesia Neuroaxial

• Contraindicación absoluta para anestesia espinal/epidural si tiempo de suspensión de ACOD es insuficiente 1
• Riesgo particularmente alto con dabigatran en pacientes >80 años o con insuficiencia renal 1
• HBPM debe evitarse 12 horas antes de manipulación de catéter epidural/espinal 1
• HBPM puede administrarse 2 horas después de retirar catéter epidural 1

Monitoreo Biológico

• No se requiere monitoreo biológico preoperatorio de ACODs si se respetan períodos de suspensión recomendados 1
• Para cirugía de muy alto riesgo hemorrágico (neurocirugía intracraneal): considere monitoreo biológico de ACOD 1
• Warfarina requiere determinación de RIN al menos semanalmente durante inicio y mensualmente cuando esté estable 7

Interacciones Medicamentosas

• Inhibidores de P-glicoproteína aumentan concentraciones de todos los ACODs 1
• Inhibidores de CYP3A4 aumentan concentraciones de inhibidores de factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) 1
• Ajuste tiempo de suspensión preoperatoria si paciente recibe estos inhibidores 1

Algoritmo de Decisión Práctica

Para Tromboprofilaxis Perioperatoria:

1. Evalúe ClCr (Cockcroft-Gault) y riesgo hemorrágico del procedimiento
2. Si ClCr >50 mL/min: HNF, HBPM sin ajuste, o apixaban 2.5 mg dos veces al día
3. Si ClCr 30-50 mL/min: HNF o HBPM con ajuste de dosis (preferir tinzaparina)
4. Si ClCr <30 mL/min: HNF preferentemente
5. Inicie 6-24 horas postoperatorias según hemostasia

Para Anticoagulación Terapéutica Perioperatoria:

1. Si ClCr >50 mL/min: suspenda ACOD 2-3 días antes (4-5 días si alto riesgo hemorrágico)
2. Si ClCr 30-50 mL/min: suspenda ACOD 3-4 días antes (5 días si alto riesgo hemorrágico)
3. Si ClCr <30 mL/min: use warfarina como base, suspenda 5 días antes
4. Terapia puente solo si alto riesgo tromboembólico (válvula mecánica, CHA₂DS₂-VASc ≥5-6, ACV <3 meses)
5. Reanude 24-72 horas postoperatorias según hemostasia