Is non-surgical management adequate for a stable patient with complicated diverticulitis due to intestinal perforation and plastron formation, without evidence of peritonitis or sepsis?

Manejo No Quirúrgico de Diverticulitis Complicada con Perforación y Plastrón

Recomendación Principal

En pacientes hemodinámicamente estables con diverticulitis complicada por perforación intestinal con formación de plastrón, el manejo no quirúrgico es adecuado SOLAMENTE si el paciente cumple criterios estrictos de selección: ausencia de peritonitis difusa, ausencia de líquido libre difuso en tomografía, gas extraluminal pericólico o pequeña cantidad de gas intraperitoneal distante, y capacidad de realizar monitoreo clínico estrecho cada 3-6 horas. 1

Criterios de Selección para Manejo Conservador

Pacientes Candidatos (Manejo No Quirúrgico Apropiado)

• Estabilidad hemodinámica absoluta - presión arterial normal, sin taquicardia, sin signos de shock séptico 1
• Ausencia de peritonitis difusa al examen físico - dolor localizado sin defensa abdominal generalizada 1, 2
• Hallazgos tomográficos favorables:
  • Gas extraluminal pericólico únicamente, O
  • Pequeña cantidad de gas intraperitoneal distante sin líquido libre difuso 1
  • Ausencia de líquido en fondo de saco de Douglas 1
• Absceso menor de 4 cm de diámetro que puede manejarse con antibióticos solos 1
• Capacidad institucional para monitoreo clínico estrecho cada 3-6 horas 3

Pacientes que Requieren Cirugía Urgente

• Peritonitis difusa confirmada clínicamente - defensa abdominal generalizada, rebote positivo 1, 4, 5
• Inestabilidad hemodinámica o shock séptico - hipotensión, taquicardia persistente, oliguria 4, 5
• Gran cantidad de gas intraperitoneal distante - tasa de fracaso del manejo conservador 57-60% 1
• Gas retroperitoneal distante - tasa de fracaso 57-60% 1
• Líquido libre difuso intraabdominal en tomografía 1
• Absceso mayor de 4-6 cm que requiere drenaje percutáneo o cirugía 1

Protocolo de Manejo Conservador

Tratamiento Antibiótico

• Iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro inmediatamente cubriendo anaerobios y gramnegativos 1, 4
• Opciones de primera línea para pacientes estables inmunocompetentes:
  • Piperacilina/tazobactam 4 g/0.5 g cada 6 horas, O
  • Eravacyclina 1 mg/kg cada 12 horas 1
• Si riesgo de BLEE o control de foco inadecuado:
  • Ertapenem 1 g cada 24 horas, O
  • Eravacyclina 1 mg/kg cada 12 horas 1
• Duración del tratamiento:
  • 4 días si control de foco adecuado y paciente inmunocompetente no crítico 1
  • Hasta 7 días si inmunocomprometido o críticamente enfermo, basado en respuesta clínica y marcadores inflamatorios 1, 4

Medidas de Soporte

• Reposo intestinal absoluto (NPO) para reducir presión intracolónica y dolor 3
• Reanimación con líquidos intravenosos para corregir depleción de volumen 4, 5
• Corrección de alteraciones electrolíticas 4

Monitoreo Clínico Estricto

• Evaluación clínica cada 3-6 horas buscando signos de deterioro 3
• Signos de fracaso del tratamiento conservador:
  • Dolor abdominal que empeora o persiste severo después de 24 horas 3
  • Desarrollo de peritonitis difusa 3
  • Fiebre persistente o recurrente 3
  • Inestabilidad hemodinámica nueva 3
• Monitoreo de laboratorio:
  • Leucocitos y proteína C reactiva deben disminuir progresivamente 3
  • Creatinina sérica y electrolitos 1

Drenaje Percutáneo

• Considerar drenaje percutáneo guiado por tomografía para abscesos de 4-6 cm o mayores que no responden a antibióticos solos en 48-72 horas 1
• Combinar con antibióticos por 4 días si el drenaje es exitoso 1

Tasa de Éxito y Fracaso

• Tasa de éxito global del manejo conservador: 85% en pacientes seleccionados apropiadamente 2
• Tasa de éxito según hallazgos tomográficos:
  • Gas pericólico: 94% de éxito 2
  • Gas distante: 71.4% de éxito 2
• Tasa de fracaso: 14.6% requiriendo cirugía de emergencia 2
• Mortalidad con manejo conservador: 0.4% en pacientes seleccionados 2

Trampas Críticas a Evitar

• NO asumir que todo neumoperitoneo requiere cirugía - pacientes hemodinámicamente estables con pequeña cantidad de gas libre pueden manejarse conservadoramente con monitoreo estrecho 1
• NO enmascarar peritonitis con analgesia excesiva - el dolor es indicador crítico para intervención quirúrgica, y la sobre-sedación puede retrasar el reconocimiento de fracaso del tratamiento 3
• NO ignorar el fracaso del tratamiento conservador - si el paciente no mejora en 24-48 horas o desarrolla signos de peritonitis difusa, proceder inmediatamente a cirugía 1, 3, 2
• NO intentar manejo conservador en pacientes con gran cantidad de gas distante o peritonitis clínica - tasas de fracaso inaceptablemente altas (57-60%) 1, 4
• NO realizar anastomosis primaria si el manejo conservador falla - en cirugía de emergencia tras fracaso conservador, el procedimiento de Hartmann es más seguro 4, 5

Opciones Quirúrgicas si Fracasa el Manejo Conservador

• Procedimiento de Hartmann (resección con colostomía terminal) - indicado en pacientes inestables o con múltiples comorbilidades 1, 4
• Resección con anastomosis primaria con o sin ileostomía de protección - solo en pacientes estables sin comorbilidades significativas 1
• Cirugía de control de daños - en pacientes en extremis fisiológico: resección limitada o cierre de perforación, lavado peritoneal, cierre temporal, reanimación en UCI, y segunda cirugía para reconstrucción 1, 4, 5