What is the best approach to manage cough in patients with nephropathy (kidney disease) and encephalopathy (brain disease)?

Manejo de la Tos en Pacientes Nefrópatas con Encefalopatía

Recomendación Principal

En pacientes con nefropatía y encefalopatía, la tos debe manejarse con extrema precaución, evitando supresores centrales de la tos (codeína, dextrometorfano) debido al riesgo de acumulación de metabolitos y empeoramiento de la encefalopatía, priorizando supresores periféricos como levodropropizina o moguisteína para alivio sintomático a corto plazo. 1, 2

Consideraciones Críticas en Esta Población

Contraindicaciones Específicas

• Los supresores centrales de la tos (codeína, dextrometorfano) están contraindicados en pacientes con encefalopatía debido a que sus metabolitos se acumulan en insuficiencia renal y pueden empeorar el estado mental 1, 3
• La encefalopatía urémica se caracteriza por acumulación de toxinas urémicas que causan desde estados confusionales leves hasta coma profundo, y cualquier medicamento de acción central puede exacerbar estos síntomas 3
• Los pacientes con función renal comprometida no pueden eliminar rápidamente cargas de medicamentos, aumentando el riesgo de toxicidad 4

Enfoque Diagnóstico Prioritario

Antes de tratar sintomáticamente, debe identificarse y tratarse la causa subyacente de la tos:

1. Descartar causas comunes tratables 1:

   • Síndrome de tos de vías respiratorias superiores (UACS/goteo postnasal)
   • Reflujo gastroesofágico (GERD) - frecuentemente no diagnosticado
   • Asma o bronquitis eosinofílica no asmática
   • Medicamentos (especialmente inhibidores de la ECA)

2. Evaluar medicamentos actuales 1:

   • Ningún paciente con tos problemática debe continuar con inhibidores de la ECA - suspender inmediatamente 1
   • Revisar todos los fármacos que puedan causar tos como efecto adverso

3. Considerar sobrecarga de volumen y falla cardíaca 5:

   • En pacientes >65 años con ortopnea, evaluar falla cardíaca como causa de tos
   • La sobrecarga de volumen es común en nefropatía y puede manifestarse como tos

Tratamiento Específico por Causa

Si la Causa es Identificable

Para GERD (causa frecuentemente no diagnosticada) 1:

• Iniciar supresión ácida intensiva con inhibidores de bomba de protones y alginatos por mínimo 3 meses 1
• El tratamiento empírico debe ofrecerse antes de estudios esofágicos si hay síntomas típicos de reflujo 1
• La tos por reflujo puede ocurrir sin síntomas gastrointestinales 1

Para síntomas de vías respiratorias superiores 1:

• Ensayo terapéutico con corticosteroides tópicos nasales 1
• Considerar combinación de antihistamínico de primera generación con descongestionante (aunque evidencia limitada en tos crónica) 5

Para tos con componente inflamatorio eosinofílico 1:

• Ensayo de corticosteroides orales por 2 semanas - si no hay respuesta, es poco probable que sea por inflamación eosinofílica 1
• La tos puede ser la única manifestación de asma o bronquitis eosinofílica 1

Tratamiento Sintomático Seguro

Cuando se requiere supresión sintomática de la tos:

• Supresores periféricos (levodropropizina, moguisteína) son recomendados para alivio sintomático a corto plazo con nivel de evidencia bueno y beneficio sustancial 1, 2
• Benzonatato puede considerarse como alternativa periférica 6
• Evitar absolutamente: codeína, dextrometorfano, y otros supresores centrales en pacientes con encefalopatía 1

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación inicial inmediata:

   • Suspender inhibidores de la ECA si los está tomando 1
   • Evaluar sobrecarga de volumen/falla cardíaca 5
   • Obtener radiografía de tórax para descartar patología significativa 7

2. Tratamiento empírico secuencial y aditivo 1:

   • Iniciar tratamiento para GERD (IBP + alginatos × 3 meses) 1
   • Agregar corticosteroides tópicos nasales si hay síntomas de vías superiores 1
   • Considerar ensayo de corticosteroides orales × 2 semanas si persiste 1

3. Supresión sintomática solo si necesario:

   • Usar únicamente supresores periféricos (levodropropizina, moguisteína, benzonatato) 1, 6, 2
   • Nunca usar supresores centrales en esta población 1

4. Si no hay respuesta después de tratamiento empírico:

   • Referir a clínica especializada en tos 1
   • Considerar causas poco comunes 1
   • Realizar TC de tórax y broncoscopia si es necesario 1

Advertencias Críticas

• La supresión de la tos puede estar relativamente contraindicada cuando el aclaramiento de secreciones es importante 1
• En pacientes con debilidad neuromuscular (común en uremia), la tos asistida manualmente debe considerarse para reducir complicaciones respiratorias 1
• Los agentes protusivos farmacológicos son inefectivos en deterioro neuromuscular 1
• Más de una causa de tos frecuentemente está presente, requiriendo terapia secuencial y aditiva 1