What are the indications for intubation in a patient with septic shock?

Indicaciones para Intubación en Shock Séptico

La intubación en shock séptico debe realizarse cuando existen criterios respiratorios claros (hipoxemia, signos de dificultad respiratoria, cianosis) o neurológicos (Glasgow <8), pero NO existe consenso sobre criterios hemodinámicos puros como indicación de intubación. 1

Indicaciones Establecidas para Intubación

Criterios Respiratorios (Indicación Fuerte)

• Hipoxemia refractaria a oxígeno suplementario 1
• Signos de dificultad respiratoria: uso de músculos accesorios, taquipnea severa, trabajo respiratorio aumentado 2, 1
• Cianosis 1
• Desarrollo de SDRA inducido por sepsis (PaO2/FiO2 <300) 2
• Hipoventilación o acidosis respiratoria secundaria a fatiga muscular o alteración del estado mental 2

Criterios Neurológicos (Indicación Fuerte)

• Glasgow Coma Scale <8 1
• Alteración del estado mental que comprometa la protección de la vía aérea 2
• Incapacidad para mantener la vía aérea permeable 2

Criterios Hemodinámicos (Controversia Significativa)

No existe consenso sobre el uso de criterios hemodinámicos puros como indicación de intubación. 1 La evidencia muestra:

• 51% de intensivistas creen que la ventilación mecánica invasiva puede empeorar el estado hemodinámico en shock séptico, principalmente por deterioro cardiovascular (70.4% de estos casos) 1
• Algunos estudios sugieren beneficio potencial de intubación temprana (antes de falla respiratoria) combinada con manejo protocolizado dirigido a normalizar saturación venosa central de oxígeno 2
• La intubación dentro de las primeras 24 horas no se asoció con mayor mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico y compromiso hemodinámico predominante, aunque resultó en menos días libres de hospitalización 3

Consideraciones Críticas Antes de Intubar

Preparación Hemodinámica Obligatoria

• Realizar carga de volumen ANTES de la intubación debido a hipovolemia relativa o absoluta 2
• Iniciar soporte inotrópico/vasoactivo periférico o central ANTES y DURANTE la intubación 2
• Hasta 40% del gasto cardíaco se utiliza para el trabajo respiratorio, por lo que la intubación puede revertir el shock al reducir esta demanda 2

Selección de Agentes de Inducción

• EVITAR etomidato: aunque causa menos compromiso hemodinámico que otros agentes, se asocia con inhibición de síntesis de corticosteroides y posible aumento de mortalidad en shock séptico 2
• Ketamina con pretratamiento de atropina y benzodiacepina post-intubación es el régimen de elección para promover integridad cardiovascular 2
• Bloqueador neuromuscular de acción corta puede facilitar la intubación si el proveedor está seguro de mantener permeabilidad de vía aérea 2

Riesgos de la Intubación en Shock Séptico

Complicaciones Potenciales

• Colapso cardiovascular agudo durante inducción de secuencia rápida 2
• Reducción del gasto cardíaco por presión positiva 4
• Apnea e hipoxia durante el procedimiento 4
• Hipocapnia inadvertida por hiperventilación 4

Estrategia de Intubación Diferida

Para pacientes con shock séptico que NO tienen vía aérea comprometida y pueden mantener saturación de oxígeno adecuada (o estado mental si el monitoreo no es confiable), se debe considerar fuertemente una estrategia de intubación diferida. 4

Manejo Post-Intubación (Una vez establecida la ventilación mecánica)

Parámetros Ventilatorios Obligatorios

• Volumen tidal: 6 mL/kg de peso corporal predicho (recomendación fuerte) 2, 5
• Presión meseta ≤30 cm H2O 2, 5
• Aplicar PEEP para evitar colapso alveolar al final de la espiración 2
• Cabecera elevada 30-45 grados para limitar riesgo de aspiración y prevenir neumonía asociada a ventilador 2, 5

Manejo de SDRA Severo (si se desarrolla)

• Posición prona si PaO2/FiO2 <150 mm Hg (recomendación fuerte) 2, 5
• Maniobras de reclutamiento en hipoxemia refractaria severa 2, 5
• Bloqueo neuromuscular ≤48 horas si PaO2/FiO2 <150 mm Hg 2, 5

Estrategia de Fluidos Post-Intubación

• Estrategia conservadora de fluidos una vez establecido el SDRA y sin evidencia de hipoperfusión tisular (recomendación fuerte) 2, 5

Algoritmo de Decisión Práctica

1. Evaluar criterios respiratorios: ¿Hipoxemia, dificultad respiratoria, cianosis? → SÍ = INTUBAR
2. Evaluar criterios neurológicos: ¿Glasgow <8, alteración mental que comprometa vía aérea? → SÍ = INTUBAR
3. Si solo hay compromiso hemodinámico: Optimizar reanimación con fluidos y vasopresores primero; considerar intubación diferida si mantiene oxigenación y estado mental adecuados 4, 1
4. Si se decide intubar: Preparar con volumen + inotrópicos, usar ketamina (NO etomidato), tener equipo experimentado 2

Trampas Comunes a Evitar

• NO esperar pruebas de laboratorio confirmatorias si hay evaluación clínica de aumento del trabajo respiratorio, hipoventilación o alteración del estado mental 2
• NO usar etomidato como agente de inducción en shock séptico 2
• NO intubar sin preparación hemodinámica (volumen + vasopresores) 2
• NO asumir que la intubación siempre mejora el shock: puede empeorar la hemodinamia si no se prepara adecuadamente 1