What is the best management approach for a 23-year-old female patient with pyrosis (heartburn), epigastralgias (epigastric pain), and a history of anxiety?

Abordarea Terapeutică a Tinerei cu Pirozis și Epigastralgii

Inițiați imediat un tratament empiric cu inhibitor de pompă de protoni (IPP) în doză unică zilnică (omeprazol 20-40 mg sau echivalent) pentru 4-8 săptămâni, administrat cu 30-60 minute înainte de micul dejun, fără a fi necesară endoscopia inițială la această pacientă tânără fără semne de alarmă. 1

Evaluare Inițială Obligatorie

Deși simptomele sugerează boală de reflux gastroesofagian (BRGE), trebuie excluse urgent cauzele care pun viața în pericol:

• Verificați semnele vitale pentru hipotensiune, tahicardie ≥110 bpm sau febră ≥38°C 2
• Obțineți ECG în primele 10 minute și troponine cardiace la 0 și 6 ore pentru excluderea sindromului coronarian acut, deoarece infarctul miocardic poate prezenta durere epigastrică atipică, mai ales la femei 2
• Examinați pentru semne peritoneale care ar indica perforație (mortalitate 30% dacă tratamentul este întârziat) 2
• Evaluați pentru pancreatită acută prin amilază serică ≥4x normal sau lipază ≥2x normal dacă durerea iradiază posterior 2

Tratamentul Empiric cu IPP

Aproximativ 66% dintre pacienții cu BRGE și pirozis prezintă și durere epigastrică concomitent, iar aceste simptome răspund la suprimarea acidă. 1, 2

Protocol de Administrare:

• Omeprazol 20-40 mg o dată pe zi, administrat cu 30-60 minute înainte de micul dejun (nu la culcare sau cu mâncare, deoarece reduce semnificativ eficacitatea) 1, 3
• Durata inițială: 4-8 săptămâni cu reevaluare obligatorie 1
• Ratele de vindecare sunt 80-90% pentru ulcerele duodenale și 70-80% pentru ulcerele gastrice 2

Escaladarea Dozei dacă Răspunsul Este Parțial:

• Verificați complianța și corectitudinea administrării 3
• Creșteți la IPP de două ori pe zi (dimineața și seara, ambele înainte de mese) sau schimbați la un agent supresiv acid mai puternic 1
• Reevaluați după încă 4-8 săptămâni 1

Modificări de Stil de Viață Esențiale

Implementați imediat următoarele măsuri, care au efect sinergic cu terapia medicamentoasă:

• Evitați mesele târzii și mențineți poziția verticală 2-3 ore după masă pentru reducerea expunerii acide nocturne 2
• Ridicați capul patului dacă prezintă simptome nocturne care perturbă somnul 1
• Evitați alcoolul, cafeaua și alimentele picante dacă acestea declanșează constant simptomele 1
• Scădere ponderală dacă este supraponderală sau obeză (poate preveni sau amâna necesitatea supresiei acide pe termen lung) 1
• Încetarea fumatului și reducerea consumului de alcool (au efect sinergic doză-dependent asupra riscului de ulcer gastric) 2

Abordarea Anxietății Comorbide

Anxietatea poate amplifica percepția simptomelor și severitatea acestora prin hipersensibilitate viscerală și hipervigilență esofagiană. 1

Intervenții Recomandate:

• Furnizați material educațional standardizat despre mecanismele BRGE, relația axă creier-intestin, și strategii de relaxare 1
• Considerați neuromodulare farmacologică cu antidepresive în doze mici dacă simptomele persistă după optimizarea IPP și există hipersensibilitate esofagiană documentată 1
• Recomandați trimitere la psihoterapeut pentru terapie cognitiv-comportamentală (TCC), hipnoterapie direcționată esofagian, respirație diafragmatică și tehnici de relaxare 1
• Aceste intervenții comportamentale au risc scăzut de efecte adverse și construiesc abilități de management pe termen lung, deci ar trebui adoptate precoce în parcursul terapeutic 1

Indicații pentru Endoscopie

La această pacientă tânără fără semne de alarmă, endoscopia NU este necesară inițial. 1

Efectuați endoscopie dacă:

• Răspuns inadecvat după 4-8 săptămâni de IPP de două ori pe zi 1
• Simptome de alarmă: disfagie, semne de sângerare, anemie, scădere ponderală neintenționată, vărsături recurente 3
• Dacă terapia IPP pe termen lung este planificată (la 12 luni), oferiți endoscopie și monitorizare pH wireless prelungită fără IPP pentru a stabili diagnosticul de BRGE și planul de management pe termen lung 1

Evaluare Endoscopică Completă Include:

• Inspecție pentru esofagită erozivă (clasificată conform Los Angeles când este prezentă) 1
• Evaluarea hiatului diafragmatic (gradul Hill al valvei de clapetă) și lungimea herniei hiatale axiale 1
• Inspecție pentru esofagul Barrett (cu gradare conform clasificării Praga și biopsie când este prezent) 1

Monitorizare și Titrare

Dacă simptomele se rezolvă susținut:

• Reduceți la cea mai mică doză eficace 1
• Convertiți la terapie la cerere pentru pacienții care pot reduce doza 1
• Pacienții care necesită IPP cronic trebuie reevaluați pentru a determina necesitatea terapiei pe viață 1

Subliniați siguranța IPP în discuțiile cu pacienta pentru a îmbunătăți complianța 1

Capcane Comune de Evitat

• Nu prescrieți AINS, deoarece pot agrava boala ulceroasă peptică și riscul de sângerare 2
• Nu adăugați metoclopramidă ca monoterapie sau terapie adjuvantă (recomandare grad D - dovezi corecte că este ineficace sau dăunează) 1
• Nu adăugați antagonist H2 nocturn la IPP de două ori pe zi - nu există dovezi de eficacitate îmbunătățită, iar tahifilaxia limitează utilitatea 1
• Nu efectuați endoscopie prematură la pacienți tineri fără semne de alarmă înainte de trial terapeutic 1, 3
• Nu ignorați non-răspunsul la terapie - pacienții care nu răspund la IPP de două ori pe zi trebuie considerați eșecuri terapeutice și necesită investigații suplimentare 1

Terapie Adjuvantă Personalizată

Dacă simptomele persistă parțial după optimizarea IPP:

• Antiacide cu alginat pentru simptome breakthrough sau postprandiale (neutralizează buzunarul acid postprandial) 1
• Antagoniști H2 nocturni pentru simptome nocturne (limitați de tahifilaxie) 1
• Baclofen pentru regurgitație sau simptome predominant de eructație (inhibă relaxările tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior, dar limitat de efecte adverse SNC și GI) 1

Abordare în Model de Decizie Partajată

Dezvoltați un plan de îngrijire pentru investigarea simptomelor, selecția terapiei (cu explicarea riscurilor și beneficiilor potențiale) și managementul pe termen lung, inclusiv posibila de-escaladare, într-un model de decizie partajată cu pacienta. 1