What is the management approach for a patient with chronic constipation?

Manejo del Estreñimiento Crónico

El manejo del estreñimiento crónico idiopático debe iniciarse con polietilenglicol (PEG) como terapia de primera línea, con suplementación de fibra (específicamente psyllium) reservada para pacientes con ingesta dietética baja de fibra o estreñimiento leve. 1

Enfoque Terapéutico Escalonado

Primera Línea: Polietilenglicol (PEG)

• El PEG es la recomendación fuerte (evidencia moderada) como tratamiento inicial, con dosis de 17 gramos diarios disueltos en 250 mL de agua 1
• La respuesta al PEG ha demostrado ser duradera durante 6 meses de uso continuo 1
• Los efectos secundarios incluyen distensión abdominal, heces sueltas, flatulencia y náuseas 1
• El PEG puede combinarse con suplementos de fibra para estreñimiento leve 1

Suplementación de Fibra (Uso Selectivo)

• Solo el psyllium tiene evidencia sólida de efectividad entre todos los suplementos de fibra evaluados (salvado e inulina tienen datos muy limitados) 1
• La fibra debe usarse específicamente en pacientes con ingesta dietética baja de fibra, comenzando con 14g por cada 1,000 kcal de ingesta diaria 2
• Es fundamental evaluar la ingesta total de fibra dietética antes de recomendar suplementación adicional 1, 2
• La hidratación adecuada es obligatoria con el uso de fibra para evitar empeoramiento del estreñimiento 1, 3
• La flatulencia es un efecto secundario común y dependiente de la dosis 1
• Para minimizar efectos secundarios como distensión y flatulencia, la fibra debe aumentarse gradualmente durante varios días 4

Segunda Línea: Otros Laxantes Osmóticos

Si el PEG es insuficiente o no tolerado:

• Óxido de magnesio (400-500 mg diarios): recomendación condicional, comenzar con dosis bajas y aumentar según necesidad 1

  • Contraindicado en insuficiencia renal por riesgo de hipermagnesemia 1
  • Los estudios fueron de 4 semanas, aunque el uso prolongado probablemente es apropiado 1

• Lactulosa (15g diarios): solo para pacientes que fallan o no toleran terapias de venta libre 1

  • La distensión y flatulencia son efectos secundarios dependientes de la dosis que pueden limitar su uso 1

Tercera Línea: Laxantes Estimulantes

• Bisacodilo o picosulfato de sodio: recomendación fuerte para uso a corto plazo (≤4 semanas) o como terapia de rescate 1

• Excelente opción para uso ocasional o en combinación con otros agentes farmacológicos 1

• Los efectos secundarios más comunes son dolor abdominal, cólicos y diarrea; comenzar con dosis bajas 1

• Senna: recomendación condicional (evidencia baja) 1

Terapias Avanzadas

Para pacientes refractarios a tratamientos convencionales:

• Linaclotida está aprobada para estreñimiento crónico idiopático en adultos, con dosis de 145 mcg una vez al día 5
• En ensayos clínicos, linaclotida 145 mcg demostró tasas de respuesta significativamente mayores que placebo (20% vs 3% en un estudio, 15% vs 6% en otro) para pacientes con ≥3 evacuaciones completas espontáneas y aumento ≥1 desde el inicio durante al menos 9 de 12 semanas 5
• La frecuencia de evacuaciones completas espontáneas alcanzó el nivel máximo durante la semana 1 y se mantuvo durante el período de tratamiento de 12 semanas 5

Consideraciones Importantes y Errores Comunes

Errores Críticos a Evitar

• No evaluar la ingesta total de fibra antes de recomendar suplementación puede llevar a tratamiento inadecuado 2, 3
• No asegurar hidratación adecuada al aumentar la fibra puede empeorar el estreñimiento 2, 3
• Usar óxido de magnesio en pacientes con insuficiencia renal 1

Matices Clínicos

• La fibra puede ser considerada como terapia de primera línea solo en pacientes con estreñimiento leve y baja ingesta dietética de fibra 1, 2
• Los estudios sobre fibra son antiguos (30-40 años), con muestras pequeñas y principalmente en mujeres 1
• El PEG no demostró consistentemente beneficio adicional clínicamente significativo con la dosis de 290 mcg sobre placebo comparado con la dosis de 145 mcg, por lo que 145 mcg es la dosis recomendada 5
• Durante el período de retirada aleatorizada, los pacientes tratados con linaclotida que fueron reasignados a placebo tuvieron retorno de la frecuencia de evacuaciones hacia el nivel basal en 1 semana, sin empeoramiento comparado con el inicio 5

Poblaciones Especiales

• En pacientes ancianos con alimentación por sonda, la fibra ha mostrado consistentemente beneficios en normalizar la función intestinal 6
• Para pacientes con enfermedad de Parkinson y estreñimiento, la leche fermentada con probióticos y fibra prebiótica puede ser beneficiosa además del aumento de agua y fibra 2