What is the best treatment approach for a patient with resistant Intravesical Urinary (IVU) infection?

Tratamiento de la Infección de Vías Urinarias Resistente

Para infecciones urinarias resistentes, el tratamiento debe guiarse por cultivos de orina con antibiograma obtenidos antes de iniciar terapia antimicrobiana, utilizando antibióticos dirigidos por susceptibilidad durante 7-14 días, con opciones específicas según el tipo de resistencia identificada. 1

Principios Fundamentales del Manejo

Siempre obtener cultivo de orina y antibiograma antes de iniciar tratamiento antimicrobiano en pacientes con infecciones urinarias recurrentes o resistentes. 1 Esta documentación microbiológica es esencial para:

• Confirmar el diagnóstico de infección verdadera versus colonización 1
• Identificar patrones de resistencia específicos 1
• Ajustar la terapia empírica según resultados de susceptibilidad 2
• Evaluar la efectividad de intervenciones previas 1

Algoritmo de Tratamiento Según Tipo de Resistencia

Infecciones por Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (CRE)

Para cistitis complicada por CRE, las opciones de primera línea incluyen:

• Ceftazidima-avibactam 2.5 g IV cada 8 horas por 5-7 días 1, 2, 3
• Meropenem-vaborbactam 4 g IV cada 8 horas por 5-7 días 1, 2, 3
• Imipenem-cilastatina-relebactam 1.25 g IV cada 6 horas por 5-7 días 1, 2, 3
• Plazomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas (particularmente ventajosa con menor mortalidad 24% vs 50% y menor lesión renal aguda 16.7% vs 50% comparado con regímenes basados en colistina) 2, 3

Para cistitis simple por CRE, una dosis única de aminoglucósido puede ser alternativa, aunque no es la opción preferida 1

Infecciones por Enterococos Resistentes a Vancomicina (ERV)

Para infecciones urinarias no complicadas por ERV:

• Fosfomicina 3 g PO dosis única 1
• Nitrofurantoína 100 mg PO cada 6 horas 1
• Ampicilina en dosis altas (18-30 g IV diarios en dosis divididas) o amoxicilina 500 mg IV/PO cada 8 horas (las altas concentraciones urinarias pueden superar la resistencia a ampicilina, logrando erradicación clínica y microbiológica de 88.1% y 86% respectivamente) 1

Para bacteriemia por ERV:

• Daptomicina en dosis altas 8-12 mg/kg IV diariamente, preferiblemente en combinación con betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas o carbapenémicos) 1
• El análisis de subgrupos mostró reducción de mortalidad del 77% con la combinación daptomicina-betalactámicos en ERV con MIC de daptomicina ≤2 mg/L 1

Infecciones por Pseudomonas aeruginosa Resistente a Carbapenémicos

Opciones de tratamiento incluyen:

• Piperacilina o piperacilina-tazobactam 1
• Ceftazidima o cefepime 1, 3
• Ciprofloxacino o levofloxacino 1, 3
• Amikacina 1, 3
• Ceftolozano-tazobactam 3
• Ceftazidima-avibactam 3
• Cefiderocol 3

Infecciones por Organismos Productores de BLEE

Para E. coli productor de BLEE, opciones orales incluyen:

• Nitrofurantoína 3
• Fosfomicina 3
• Pivmecilinam 3
• Amoxicilina-clavulanato 3

Para Klebsiella pneumoniae productora de BLEE, opciones orales incluyen:

• Pivmecilinam 3
• Fosfomicina 3

Opciones parenterales para BLEE incluyen:

• Piperacilina-tazobactam (solo para E. coli productor de BLEE) 3
• Carbapenémicos incluyendo meropenem-vaborbactam e imipenem-cilastatina-relebactam 3
• Ceftazidima-avibactam 3
• Aminoglucósidos incluyendo plazomicina 3

Terapia Empírica Inicial para Infecciones Complicadas

Cuando se sospecha resistencia pero los cultivos están pendientes:

• Combinación de amoxicilina más aminoglucósido 2
• Cefalosporina de segunda generación más aminoglucósido 2
• Cefalosporina de tercera generación IV 2

Opciones parenterales específicas:

• Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas 2
• Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas 2
• Cefepime 1-2 g cada 12 horas 2
• Piperacilina-tazobactam 2.5-4.5 g cada 8 horas 2
• Gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas 2
• Amikacina 15 mg/kg cada 24 horas 2

Duración del Tratamiento

La duración estándar es 7-14 días para infecciones urinarias complicadas. 1, 2 Consideraciones específicas:

• Para infecciones por CRE: 5-7 días 1, 2
• Para hombres cuando no se puede excluir prostatitis: 14 días 2
• Tratamiento tan corto como sea razonable, generalmente no más de 7 días 1
• Pacientes hemodinámicamente estables y afebriles por al menos 48 horas: 7-10 días 2

Terapia Intravesical para Infecciones Recurrentes Resistentes

La gentamicina intravesical es una opción efectiva y segura para pacientes con infecciones urinarias recurrentes causadas por organismos multirresistentes cuando las opciones sistémicas son limitadas. 4, 5

• Dosis: 80 mg de gentamicina intravesical diariamente 4, 5
• Reduce el número de episodios de ITU de 4.8 a 1.0 durante el tratamiento 4
• Disminuye la tasa de resistencia de uropatógenos de 78% a 23% 4
• No se observa absorción sistémica ni efectos secundarios clínicamente relevantes 4, 5
• Particularmente útil en pacientes con cateterismo intermitente limpio 5

Los agentes que reponen la capa de glicosaminoglicanos también son efectivos y seguros para prevenir ITU recurrentes 6

Advertencias Críticas

No tratar bacteriuria asintomática excepto en embarazadas o pacientes programados para procedimientos urológicos invasivos. 1 El tratamiento innecesario aumenta la resistencia antimicrobiana sin beneficio clínico. 1

Evitar monoterapia con aminoglucósidos de dosis única para infecciones complicadas - esta estrategia solo es apropiada para cistitis simple por CRE. 1

Tigecycline no debe usarse para bacteriemia por ERV debido a su gran volumen de distribución y bajos niveles séricos, aunque es excelente para infecciones intraabdominales por ERV. 1

Siempre manejar la anomalía urológica subyacente o factor complicante - el tratamiento antimicrobiano solo es insuficiente sin corrección del factor predisponente. 2