Tratamiento del Dolor Neuropático
Terapia de Primera Línea
La gabapentina o pregabalina deben iniciarse inmediatamente como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático, con gabapentina preferida debido a su menor costo y eficacia equivalente. 1, 2
Gabapentina (Opción Preferida)
- Iniciar con 100-300 mg al acostarse, con titulación rápida aumentando 300 mg cada 1-3 días según tolerancia 1
- Dosis terapéutica objetivo: 1800-3600 mg/día divididos en 2-3 tomas 1, 2
- Dosis máxima: 3600 mg/día en tres dosis divididas 1
- Punto crítico: Muchos pacientes que no responden a 1800 mg/día lograrán alivio significativo con escalamiento de dosis hasta 2400-3600 mg/día 1
- Ajuste obligatorio de dosis en insuficiencia renal, ya que se elimina sin cambios por los riñones 1, 2
Pregabalina (Alternativa)
- Ofrece alivio más rápido debido a farmacocinética lineal y puede preferirse cuando la titulación rápida es esencial 1, 2
- Iniciar con 75 mg dos veces al día (150 mg/día), aumentar a 150 mg dos veces al día (300 mg/día) en 1 semana 1, 3
- Dosis máxima: 600 mg/día 2, 3
- Advertencia: La pregabalina es tratamiento de segunda línea según guías francesas recientes (2020) debido a menor eficacia en estudios más recientes y riesgo de abuso 4
- Efectos adversos comunes incluyen mareo (20-29%), somnolencia (12-16%), edema periférico (9-12%) y aumento de peso (4-6%) 3
Antidepresivos como Primera Línea Alternativa
Duloxetina (IRSN)
- Iniciar con 30 mg una vez al día durante 1 semana para minimizar náuseas, luego aumentar a 60 mg una vez al día 1, 2
- Dosis máxima: 60-120 mg/día 2
- Ventajas sobre antidepresivos tricíclicos: Menos efectos anticolinérgicos, no requiere monitoreo con ECG, dosificación más simple 2
- Particularmente eficaz en neuropatía periférica diabética (NNT de 5.2 para 60 mg/día) 2
- Eficacia más pronunciada en neuropatía inducida por quimioterapia con platinos que con taxanos 5
Antidepresivos Tricíclicos (ATC)
- Aminas secundarias preferidas (nortriptilina, desipramina) sobre aminas terciarias debido a menos efectos anticolinérgicos 2, 6
- Iniciar con 10-25 mg al acostarse, titular lentamente a 75-150 mg/día durante 2-4 semanas 2
- Obligatorio: ECG de detección en pacientes mayores de 40 años antes de iniciar 2
- Contraindicaciones: infarto de miocardio reciente, arritmias, bloqueo cardíaco 2
- Efectos adversos: boca seca, hipotensión ortostática, constipación, retención urinaria 5
Terapia de Combinación para Respuesta Parcial
Si hay alivio parcial después de 1-2 semanas con dosis terapéuticas de gabapentinoides, agregar duloxetina o un antidepresivo tricíclico en lugar de cambiar. 1, 2
- La terapia combinada de gabapentina/pregabalina con antidepresivo proporciona alivio superior al dolor comparado con cualquier medicamento solo, al dirigirse a diferentes sistemas de neurotransmisores 1, 2
- Permite dosis más bajas de cada medicamento, reduciendo potencialmente efectos adversos 2
- Principio crítico: Permitir al menos 2-4 semanas con dosis terapéutica antes de declarar falla del tratamiento 2
Tratamientos Tópicos para Dolor Localizado
Parches de Lidocaína al 5%
- Altamente efectivos para dolor bien localizado con alodinia, con absorción sistémica mínima 1, 2
- Aplicar diariamente al área dolorosa 1, 2
- Excelente opción para pacientes ancianos debido a efectos sistémicos mínimos 1, 2
Parches de Capsaicina al 8%
- Aplicación asistida de capsaicina durante 30 minutos en regiones afectadas por 60 minutos, con efecto que dura 90 días 5
- Pueden considerarse en pacientes con dolor neuropático periférico focal 5
Crema de Mentol al 1%
- Aplicar dos veces al día al área afectada y región dermatomal correspondiente de la columna 5
- Mejoría en puntajes de dolor después de 4-6 semanas 5
Tratamientos de Segunda Línea
Tramadol
- Considerar después de falla documentada de agentes de primera línea 2
- Mecanismo dual: agonista opioide μ débil e inhibe recaptación de serotonina/norepinefrina 5, 2
- Iniciar con 50 mg una o dos veces al día, dosis máxima 400 mg/día 2
- Advertencia crítica: Riesgo de síndrome serotoninérgico cuando se combina con IRSN/ISRS 1, 2
- Menor potencial de abuso que opioides fuertes 2
Venlafaxina
- Ha demostrado eficacia en ensayo aleatorizado pequeño (n=48) 5
- Puede considerarse para tratamiento de dolor neuropático 5
- Dosis: 150-225 mg/día 2
Opioides Fuertes (Opción de Rescate)
Los opioides deben usarse solo como opción de rescate para dolor neuropático, con la dosis efectiva más pequeña posible. 5, 2
- No hay datos convincentes que respalden su uso específicamente para neuropatía inducida por quimioterapia 5
- Pueden usarse para dolor neuropático agudo, dolor neuropático relacionado con cáncer, o exacerbaciones episódicas de dolor severo 2
- Evitar para manejo a largo plazo debido a riesgos de dependencia, deterioro cognitivo, depresión respiratoria y pronociception 2
- No hay evidencia que sugiera que un opioide es mejor que otro para dolor neuropático 5
Tratamientos de Tercera Línea
Oxcarbazepina
- Tratamiento de tercera línea después de falla de gabapentinoides y antidepresivos 2
- Excepción: Permanece como opción de primera línea para neuralgia del trigémino 2
- Cinco estudios de calidad media respaldan el uso de bloqueadores de canales de sodio para dolor de neuropatía periférica diabética 2
Anticonvulsivantes Adicionales
- Pregabalina y gabapentina pueden tener potencial para control de síntomas si duloxetina ha fallado o hay contraindicaciones 5
- Importante: Aplicar todos los agentes sugeridos contra dolor neuropático durante al menos 2 semanas con dosis apropiada antes de cambiar a otra opción 5
Medicamentos Intravenosos para Dolor Severo
Lidocaína IV (Primera Línea IV)
- Medicamento IV más efectivo para tratar dolor neuropático severo, particularmente dolor neuropático relacionado con cáncer 7
- Protocolo: Bolo inicial de 1-3 mg/kg durante 20-30 minutos, seguido de infusión continua de 0.5-2 mg/kg/hora (máximo 100 mg/hora) si es efectivo y tolerado 7
- Efectos secundarios generalmente autolimitados: tinnitus, entumecimiento perioral, sedación, mareo, cefalea 7
- Precaución: Usar con cuidado en pacientes con condiciones cardíacas debido a potenciales arritmias cardíacas 7
Ketamina (Segunda Línea IV)
- Puede considerarse como adyuvante a opioides para manejo de dolor por cáncer 7
- Funciona bloqueando glutamato a través de antagonismo del receptor N-metil D-aspartato 7
- Dosis bajas pueden limitar sensibilización central, hiperalgesia y tolerancia a opioides 7
Tratamientos No Farmacológicos
Ejercicio Físico
- El entrenamiento para mejorar coordinación, función sensoriomotora y motora fina debe comenzar (a más tardar) con el inicio de neuropatía manifiesta 5
- Ejercicio cardiovascular durante al menos 30 minutos dos veces por semana puede proporcionar efectos antiinflamatorios y mejorar percepción del dolor 2
- La evidencia está creciendo que el ejercicio físico y entrenamiento funcional (ej. entrenamiento de vibración) reduce síntomas de neuropatía 5
Algoritmo de Tratamiento Estructurado
Inicio inmediato: Gabapentina 100-300 mg al acostarse, titular rápidamente a 900-1800 mg/día durante 3-7 días 1
Evaluación a 1-2 semanas: Si alivio inadecuado del dolor, aumentar a 2400-3600 mg/día 1
Si respuesta parcial con dosis terapéuticas de gabapentina: Agregar duloxetina 30 mg diarios durante 1 semana, luego 60 mg diarios 1
Si dolor localizado con alodinia: Agregar parches de lidocaína al 5% independientemente de terapia sistémica 1
Si falla de primera línea: Considerar tramadol 50 mg una o dos veces al día, máximo 400 mg/día 2
Para casos refractarios: Referir a especialista en dolor o centro multidisciplinario de dolor 2
Trampas Comunes a Evitar
- No subdosificar gabapentinoides: Muchos pacientes que no responden a 300 mg/día de pregabalina o 1800 mg/día de gabapentina lograrán alivio significativo con escalamiento de dosis 1
- No discontinuar abruptamente gabapentinoides: Reducir gradualmente para evitar síntomas de abstinencia 1
- No combinar tramadol con IRSN/ISRS sin precaución: Riesgo de síndrome serotoninérgico 1
- No usar AINEs o glucocorticoides: No hay datos que respalden beneficio en neuropatía 5
- Permitir tiempo adecuado de ensayo: Al menos 2-4 semanas con dosis terapéutica antes de declarar falla 5, 2
Consideraciones para Poblaciones Especiales
Pacientes Ancianos
- Iniciar con dosis más bajas y titular más lentamente 2
- Priorizar agentes tópicos debido a efectos sistémicos mínimos 1, 2
- Limitar dosis de ATC a menos de 100 mg/día 2
Insuficiencia Renal
- Reducción obligatoria de dosis requerida tanto para gabapentina como pregabalina 1, 2
- Ambos se eliminan sin cambios por los riñones 1