What is the best approach to manage symptoms of heartburn and epigastric pain in a 23-year-old female patient with a history of anxiety?

Abordarea unei tinere de 23 de ani cu pirozis, epigastralgii și anxietate

Inițiați imediat terapie cu inhibitor de pompă de protoni (IPP) în doză standard - omeprazol 20 mg o dată pe zi înainte de masă - deoarece la peste 80% dintre pacienții cu pirozis ca simptom predominant, acesta este cauzat de reflux gastroesofagian, iar la aproximativ 66% dintre pacienții cu GERD și pirozis există și durere epigastrică asociată. 1, 2

Evaluare inițială urgentă

Deși pacienta este tânără, excludeți imediat cauzele care pun viața în pericol:

• Obțineți un ECG în primele 10 minute pentru a exclude infarctul miocardic, care poate prezenta durere epigastrică atipică, mai ales la femei 2
• Verificați semnele vitale pentru tahicardie ≥110 bpm, febră ≥38°C sau hipotensiune, care pot indica perforație sau sepsis 2, 3
• Examinați pentru semne peritoneale - rigiditate abdominală, durere la palpare - care sugerează perforație de ulcer peptic cu mortalitate de 30% dacă tratamentul este întârziat 2

Investigații de laborator esențiale

Solicitați imediat:

• Hemoleucogramă completă pentru a exclude anemia (semn de alarmă) 3
• Electroliți serici și glicemie 3
• Amilază serică (≥4x normal) sau lipază (≥2x normal) pentru a exclude pancreatita acută 2, 3
• Troponine cardiace la 0 și 6 ore (nu vă bazați pe o singură determinare) 2

Tratament inițial imediat

Inițiați tratament empiric în timp ce așteptați rezultatele:

• Omeprazol 20 mg o dată pe zi înainte de masă - rata de vindecare este 80-90% pentru ulcerele duodenale și 70-80% pentru ulcerele gastrice 2, 4
• Mențineți pacienta NPO până când excludeți urgența chirurgicală 2
• Evitați AINS care pot agrava boala ulceroasă peptică 2
• Pentru greață asociată: ondansetron 8 mg sublingual la fiecare 4-6 ore (obțineți ECG de bază pentru risc de prelungire QTc) 2, 3

Considerații specifice pentru anxietate

Recunoașteți suprapunerea semnificativă între anxietate și simptomele gastrointestinale:

• Pacienții cu pirozis funcțional (fără reflux acid dovedit) au prevalență mai mare de anxietate și depresie comparativ cu cei cu NERD 5
• 48% dintre pacienții cu pirozis funcțional au și simptome de sindrom de intestin iritabil, comparativ cu doar 11.7% în NERD 5
• Femeile sunt mai predispuse să prezinte pirozis funcțional decât NERD 5

Abordare integrată pentru anxietate:

• Antidepresivele triciclice în doză mică sunt preferate pentru simptomele gastrointestinale, în special durerea 1
• Dacă există tulburare de anxietate moderată-severă concomitentă, luați în considerare trimiterea la psiholog specialist 1
• Terapiile comportamentale (terapie cognitiv-comportamentală, hipnoterapie direcționată intestinal) sunt indicate pentru simptome psihologice predominante 1

Algoritm de decizie pentru investigații suplimentare

NU efectuați endoscopie de urgență la această pacientă tânără fără semne de alarmă, dar luați în considerare endoscopie dacă:

• Simptomele persistă după 4-8 săptămâni de tratament cu IPP 2, 4
• Apar semne de alarmă: scădere ponderală, anemie, disfagie, vărsături persistente 3
• Vârsta ≥55 ani cu dispepsie rezistentă la tratament 3

Dacă simptomele persistă după 4 săptămâni de omeprazol 20 mg:

• Creșteți doza la omeprazol 40 mg o dată pe zi pentru 4-8 săptămâni suplimentare 4
• Dacă nu există răspuns după 8 săptămâni totale, adăugați încă 4 săptămâni de tratament 4

Capcane comune de evitat

• Nu presupuneți că toată durerea epigastrică este GERD - excludeți întotdeauna cauze cardiace, mai ales că anxietatea poate masca simptome cardiace 6
• Nu întârziați endoscopia la pacienți cu vărsături persistente - vărsăturile persistente exclud dispepsia funcțională și impun investigație pentru patologie organică 3
• Nu ignorați componenta anxietății - 62% dintre pacienții cu pirozis funcțional au anxietate și depresie semnificative care necesită abordare integrată 5
• Nu efectuați investigații exhaustive fără indicații clare - focalizați-vă pe diagnostic precoce și inițierea tratamentului 1

Modificări de stil de viață esențiale

Consiliați pacienta să:

• Evite mesele târzii și să mențină poziție verticală 2-3 ore după masă pentru a reduce expunerea acidă nocturnă 2
• Înceteze fumatul și reducă consumul de alcool - au efect sinergic doză-dependent asupra riscului de ulcer gastric 2
• Implementeze tehnici de management al stresului și exerciții fizice regulate, benefice pentru simptomele IBS asociate 1

Monitorizare și follow-up

Reevaluați simptomele în 48-72 ore după ajustarea medicației 6. Dacă simptomele se ameliorează, continuați omeprazol 20 mg o dată pe zi până la 4 săptămâni 4. Pentru menținerea vindecării esofagitei (dacă este diagnosticată), omeprazol 20 mg o dată pe zi poate fi continuat, deși studiile controlate nu se extind dincolo de 12 luni 4.