Significado del Fenotipo MLSb Inducible en Staphylococcus aureus
El fenotipo MLSb inducible en Staphylococcus aureus indica que la bacteria es resistente a eritromicina pero aparentemente sensible a clindamicina en pruebas estándar; sin embargo, la exposición a macrólidos induce resistencia cruzada a clindamicina durante el tratamiento, lo que puede resultar en fallo terapéutico si se usa clindamicina para infecciones graves.
Mecanismo de Resistencia
El fenotipo MLSb inducible está mediado por genes erm (principalmente ermA y ermC en S. aureus) que codifican enzimas metilasas que modifican el sitio de unión ribosomal 50S 1. Esta modificación confiere resistencia cruzada a:
- Macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina)
- Lincosamidas (clindamicina)
- Estreptograminas B 2, 3
La resistencia es "inducible" porque la enzima metilasa solo se produce cuando la bacteria está expuesta a un antibiótico inductor (típicamente macrólidos), no de forma constitutiva 2, 4.
Detección en el Antibiograma (Prueba D)
El fenotipo se identifica mediante la prueba de difusión de doble disco (D-test):
- Eritromicina: Resistente (zona de inhibición pequeña o ausente)
- Clindamicina: Aparentemente sensible, pero con aplanamiento de la zona de inhibición adyacente al disco de eritromicina (forma de "D") 3, 5, 4
Este patrón característico indica que la eritromicina está induciendo la resistencia a clindamicina in vitro 3.
Implicaciones Clínicas Críticas
Para Infecciones Leves
La significancia clínica de la resistencia inducible a clindamicina es incierta en infecciones leves, y el fármaco puede ser efectivo en algunos pacientes con infecciones menores 1. Sin embargo, existe riesgo de fallo terapéutico.
Para Infecciones Graves o Sistémicas
La presencia de resistencia inducible debe excluir el uso de clindamicina para infecciones más graves 1. El riesgo de fallo terapéutico es significativo porque:
- Durante el tratamiento con clindamicina, cualquier exposición previa o concurrente a macrólidos puede inducir resistencia completa 2, 3
- La resistencia puede desarrollarse durante la terapia, convirtiendo el fenotipo inducible en constitutivo 4
Algoritmo de Decisión Terapéutica
Si el antibiograma muestra fenotipo MLSb inducible:
Para infecciones de piel y tejidos blandos leves (abscesos simples):
- Considerar TMP-SMX, doxiciclina o minociclina como primera línea 1
- Evitar clindamicina si es posible, especialmente si hay antecedente de uso reciente de macrólidos
Para infecciones graves, sistémicas o con progresión rápida:
- NO usar clindamicina 1
- Utilizar alternativas como vancomicina, linezolid o daptomicina para MRSA 1
- Para MSSA, considerar beta-lactámicos (oxacilina, cefazolina) 1
Epidemiología y Prevalencia
La prevalencia del fenotipo MLSb inducible varía geográficamente:
- En MRSA hospitalario: Alta prevalencia de resistencia constitutiva (cMLSb) con gen ermA predominante (88-97%) 4, 6
- En MRSA comunitario: Menor prevalencia de resistencia inducible (1.6-28% según región) 5, 6
- El gen ermC se asocia más frecuentemente con el fenotipo inducible 3, 5
Advertencias Importantes
Riesgo de Interpretación Errónea
Si no se realiza la prueba D, el laboratorio puede reportar el aislado como "sensible a clindamicina", lo que llevaría a prescribir un antibiótico potencialmente inefectivo 3, 5. Siempre solicitar específicamente la prueba D cuando se considere usar clindamicina para S. aureus resistente a eritromicina.
Diferenciación de Fenotipos
Es crucial distinguir entre:
- iMLSb (inducible): Eritromicina resistente, clindamicina sensible con prueba D positiva
- cMLSb (constitutivo): Resistente a ambos eritromicina y clindamicina 2, 4
- Fenotipo MS: Resistente solo a macrólidos por eflujo (gen msrA), clindamicina permanece efectiva 2, 5
Impacto del Uso de Macrólidos
El uso prolongado de macrólidos aumenta la presión selectiva para desarrollo de resistencia MLSb en S. aureus, con tasas de resistencia significativamente mayores en cepas expuestas 1.