What is the recommended treatment approach for adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)?

Organigrama de Tratamiento de TDAH en Adultos

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

Los estimulantes de acción prolongada (metilfenidato o anfetaminas) son el tratamiento farmacológico de primera línea para adultos con TDAH, con tasas de respuesta del 70-80% y los tamaños de efecto más robustos. 1

Opciones de Estimulantes

• Metilfenidato de acción prolongada es la opción con la evidencia más sólida, demostrando tasas de respuesta del 78% versus 4% con placebo cuando se dosifica apropiadamente a aproximadamente 1 mg/kg de dosis diaria total 1
• Las anfetaminas (incluyendo lisdexamfetamina) son preferidas según estudios comparativos de eficacia, con dosificación de 10-50 mg diarios para adultos 1
• Las formulaciones de acción prolongada son fuertemente preferidas sobre las de acción corta debido a mejor adherencia, menor riesgo de efectos rebote, control sintomático más consistente durante el día, y menor potencial de abuso 1

Dosificación de Estimulantes

• Metilfenidato: Administrar en dosis divididas 2-3 veces al día, 30-45 minutos antes de las comidas, con dosis máxima recomendada de 60 mg diarios y dosis efectiva promedio de 20-30 mg diarios 1, 2
• Anfetaminas: Iniciar con 10 mg una vez al día por la mañana, titulando semanalmente en incrementos de 5 mg hasta 50 mg máximo 1
• La respuesta individual al metilfenidato versus anfetamina es idiosincrática: aproximadamente 40% responden a ambos y 40% responden solo a uno 1

Monitoreo con Estimulantes

• Monitoreo regular de signos vitales (presión arterial, pulso) es necesario 1
• Evaluar efectividad basándose en reducción de síntomas centrales de TDAH y mejora en dominios funcionales 1
• Vigilar efectos adversos comunes: pérdida de apetito, insomnio y ansiedad 1

Tratamiento Farmacológico de Segunda Línea: No Estimulantes

Si la respuesta a una clase de estimulante es inadecuada, probar la otra clase antes de considerar no estimulantes. 1

Atomoxetina

• Única opción no estimulante aprobada por FDA para TDAH en adultos, con dosis objetivo de 60-100 mg diarios (máximo 1.4 mg/kg/día o 100 mg/día, lo que sea menor) 1, 3
• Requiere 6-12 semanas para alcanzar efecto terapéutico completo, con tiempo mediano de respuesta de 3.7 semanas 1
• Tamaños de efecto de rango medio aproximadamente 0.7 comparado con estimulantes que tienen tamaños de efecto de 1.0 1
• Advertencia de caja negra de FDA por riesgo aumentado de ideación suicida, requiriendo monitoreo cercano especialmente durante los primeros meses 1
• Efectos adversos más comunes: somnolencia y fatiga 1

Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos

• Guanfacina de liberación extendida o clonidina de liberación extendida demuestran tamaños de efecto alrededor de 0.7 1
• Pueden usarse como monoterapia o terapia adyuvante con estimulantes si la monoterapia es insuficiente 1
• Particularmente útiles cuando hay trastornos del sueño, tics o ansiedad comórbida 1
• Dosificación: 0.1 mg/kg como regla general para guanfacina, administración en la noche debido a somnolencia/fatiga como efectos adversos 1
• Requieren 2-4 semanas para efectos de tratamiento 1

Bupropión

• Beneficios anecdóticos en adultos con TDAH, particularmente útil cuando hay depresión comórbida 1
• Considerado agente de segunda línea para tratamiento de TDAH 1
• Efectos adversos: cefalea, insomnio y ansiedad 1

Viloxazina

• Agente modulador de serotonina-norepinefrina con eficacia demostrada en adultos con TDAH 1
• Opción no estimulante adicional, aunque con datos limitados 1

Algoritmo de Tratamiento

Paso 1: Optimización de Estimulantes

1. Iniciar con estimulante de acción prolongada (metilfenidato o anfetamina) 1
2. Titular hasta dosis óptima durante 4-6 semanas 4
3. Si respuesta inadecuada, cambiar a la otra clase de estimulante 1

Paso 2: No Estimulantes si Estimulantes Fallan o Están Contraindicados

1. Atomoxetina como primera opción no estimulante, permitiendo 6-12 semanas para efecto completo 1, 5
2. Si atomoxetina es insuficiente o no tolerada, probar guanfacina o clonidina de liberación extendida, permitiendo 2-4 semanas para efectos de tratamiento 1
3. Considerar bupropión si hay depresión comórbida o preocupaciones sobre abuso de sustancias 1

Paso 3: Terapia Combinada

• Si monoterapia con estimulante es insuficiente, considerar agregar agonista alfa-2 adrenérgico como terapia adyuvante 1
• La terapia combinada es común en práctica clínica y recomendada por guías 1

Consideraciones Especiales

Ansiedad Comórbida

• La presencia de ansiedad no contraindica el uso de estimulantes pero requiere monitoreo cuidadoso 1
• Los estimulantes pueden mejorar directamente déficits de función ejecutiva, lo que puede reducir indirectamente la ansiedad relacionada con deterioro funcional 1
• Rastreo de síntomas de ansiedad es esencial para asegurar que la ansiedad comórbida no esté empeorando 1

Trastorno por Uso de Sustancias

• Ejercer precaución particular al prescribir estimulantes a adultos con trastorno por uso de sustancias comórbido 1
• Considerar formulaciones de acción prolongada con menor potencial de abuso (como Concerta) o atomoxetina como primera línea 1
• Implementar tamizaje de drogas en orina para asegurar cumplimiento y detectar cualquier retorno al uso de sustancias 1

Depresión Comórbida

• Tratar TDAH y depresión concurrentemente; la presencia de depresión no es contraindicación para terapia con estimulantes 1
• Si síntomas de TDAH mejoran pero síntomas depresivos persisten, agregar ISRS al régimen de estimulante 1
• Para trastorno depresivo mayor con síntomas severos, abordar primero el trastorno del estado de ánimo 1

Contraindicaciones Críticas

• Evitar estimulantes en pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad cardiovascular sintomática, taquiarritmias, o abuso activo de estimulantes 1
• Nunca usar inhibidores de MAO concurrentemente con estimulantes o bupropión debido al riesgo de crisis hipertensiva 1, 2

Intervenciones No Farmacológicas

• Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es la psicoterapia más extensamente estudiada y efectiva para TDAH en adultos, enfocándose en manejo del tiempo, organización, planificación y habilidades conductuales adaptativas 1
• La TCC tiene mayor efectividad cuando se combina con medicación 1
• Intervenciones Basadas en Mindfulness muestran evidencia creciente para manejo de TDAH en adultos, ayudando profundamente con síntomas de inatención, regulación emocional, función ejecutiva y calidad de vida 1

Manejo a Largo Plazo

• El tratamiento con metilfenidato a largo plazo está recomendado para adultos con TDAH que continúan demostrando deterioro funcional y carga sintomática, con reevaluación periódica 1
• Un estudio de discontinuación randomizado de 7 semanas demostró que pacientes que habían estado en metilfenidato por más de 2 años experimentaron empeoramiento sintomático significativo cuando se detuvo la medicación comparado con quienes continuaron 1
• Establecer un cronograma de monitoreo sistemático: verificar presión arterial y pulso al inicio, monitorear en cada ajuste de medicación, y realizar evaluaciones cardiovasculares periódicas durante tratamiento estable a largo plazo 1
• No discontinuar tratamiento efectivo de TDAH únicamente por preocupaciones sobre "tomar medicación para siempre", ya que el TDAH no tratado está asociado con riesgo aumentado de accidentes, abuso de sustancias, criminalidad y deterioro funcional 1

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que una dosis baja es adecuada; 54-70% de adultos con TDAH responden a estimulantes cuando se titulan apropiadamente 1
• No asumir que un solo antidepresivo tratará efectivamente tanto TDAH como depresión; ningún antidepresivo está probado para este propósito dual 1
• No prescribir atomoxetina como primera línea cuando la fatiga es una queja principal, ya que esto contradice directamente el perfil de efectos adversos de la medicación 1
• Los adultos con TDAH son reporteros poco confiables de sus propios comportamientos; obtener información colateral de familiares o contactos cercanos cuando sea posible 1
• La titulación sistemática hasta efecto óptimo es más importante que cálculos estrictos de mg/kg 1