How to manage insomnia associated with lisdexamfetamine (Vyvanse) in an adult patient with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)?

Manejo del Insomnio Asociado a Lisdexanfetamina

Tratamiento de Primera Línea: Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I)

La Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento inicial para todos los adultos con insomnio asociado a lisdexanfetamina, antes de considerar cualquier intervención farmacológica. 1, 2

• La TCC-I proporciona resultados superiores a largo plazo comparado con medicamentos y tiene efectos adversos mínimos 1, 2
• Puede administrarse mediante terapia individual, grupal, módulos telefónicos, basados en web, o libros de autoayuda—todos mostrando efectividad 1, 2
• Los componentes esenciales incluyen: terapia de control de estímulos (asociar la cama solo con el sueño, salir del dormitorio si no puede dormir en 20 minutos), restricción del sueño (limitar el tiempo en cama al tiempo real de sueño), reestructuración cognitiva, y optimización de la higiene del sueño 2

Optimización de la Higiene del Sueño

• Evitar cafeína después de la tarde temprana, eliminar el alcohol nocturno, evitar ejercicio tardío, y optimizar el ambiente de sueño 2
• La higiene del sueño sola es insuficiente como monoterapia y debe combinarse con otros componentes de TCC-I 3

Optimización del Régimen de Lisdexanfetamina

Antes de agregar medicación para el sueño, considere ajustes en el horario de administración de lisdexanfetamina:

• El insomnio es un efecto adverso común de lisdexanfetamina, reportado en 27% de adultos en ensayos clínicos versus 8% con placebo 4
• Asegurar que la lisdexanfetamina se tome temprano en la mañana para minimizar efectos sobre el inicio del sueño 4, 5
• En la mayoría de los sujetos, la lisdexanfetamina no se asoció con empeoramiento general de la calidad del sueño y mejoró significativamente el funcionamiento diurno 5

Tratamiento Farmacológico Cuando TCC-I es Insuficiente

Si la TCC-I sola es insuficiente, agregue farmacoterapia mediante un enfoque de toma de decisiones compartida, discutiendo beneficios, daños y costos del uso a corto plazo de medicamentos. 1

Opciones de Primera Línea para Insomnio de Inicio del Sueño

• Ramelteon 8 mg: Agonista de receptores de melatonina, recomendado específicamente para pacientes con TDAH que toman estimulantes 2
• Zaleplon 10 mg: Hipnótico de acción corta para insomnio de inicio del sueño 2, 3
• Zolpidem 10 mg (5 mg si es adulto mayor): Efectivo para inicio y mantenimiento del sueño 2, 3

Opciones de Primera Línea para Insomnio de Mantenimiento del Sueño

• Doxepina en dosis bajas 3-6 mg: Reduce el despertar después del inicio del sueño en 22-23 minutos con evidencia de calidad moderada 2, 3
• Eszopiclona 2-3 mg: Efectiva tanto para inicio como mantenimiento del sueño 2, 3
• Suvorexant: Antagonista de receptores de orexina para mantenimiento del sueño 2, 3

Consideraciones Críticas de Seguridad

Evite benzodiazepinas en pacientes con historial de abuso de sustancias, incluyendo aquellos que toman estimulantes para TDAH, debido al potencial de abuso compuesto y efectos cognitivos. 2

• No use antihistamínicos de venta libre (difenhidramina) debido a la falta de datos de eficacia y sedación diurna problemática con deterioro cognitivo 2, 3
• Todos los hipnóticos conllevan riesgos incluyendo deterioro diurno, comportamientos complejos del sueño (conducir dormido, caminar dormido), caídas, fracturas, y deterioro cognitivo 2
• Prescriba a la dosis efectiva más baja durante la duración más corta (máximo 4-5 semanas inicialmente) 2

Algoritmo de Implementación

1. Iniciar TCC-I inmediatamente con todos sus componentes (control de estímulos, restricción del sueño, reestructuración cognitiva, higiene del sueño) 1, 2

2. Optimizar el horario de lisdexanfetamina asegurando administración matutina temprana 4, 5

3. Si el insomnio persiste después de 2-4 semanas de TCC-I:

   • Para insomnio de inicio del sueño: Considere ramelteon 8 mg, zaleplon 10 mg, o zolpidem 5-10 mg 2, 3
   • Para insomnio de mantenimiento del sueño: Considere doxepina 3-6 mg, eszopiclona 2-3 mg, o suvorexant 2, 3

4. Continuar TCC-I junto con farmacoterapia—la medicación debe suplementar, no reemplazar, las intervenciones conductuales 2, 3

5. Reevaluar después de 1-2 semanas para evaluar eficacia en latencia del sueño, mantenimiento del sueño, y funcionamiento diurno 2

Errores Comunes a Evitar

• No implementar TCC-I antes o junto con medicación—las intervenciones conductuales proporcionan efectos más sostenidos que la medicación sola 1, 2
• Usar benzodiazepinas como tratamiento de primera línea en pacientes que toman estimulantes 2
• Prescribir antihistamínicos de venta libre sin evidencia de eficacia 2, 3
• Continuar farmacoterapia a largo plazo sin reevaluación periódica 2, 3
• No evaluar trastornos del sueño subyacentes (apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas) si el insomnio persiste más de 7-10 días de tratamiento 2

Consideraciones Especiales

• La mayoría de los efectos sobre el sueño relacionados con estimulantes son leves y mejoran con el tiempo 6
• Los efectos adversos relacionados con el sueño de lisdexanfetamina fueron generalmente de gravedad leve a moderada en ensayos clínicos 4, 7
• Las mejoras de TCC-I son graduales pero los beneficios son duraderos más allá del final del tratamiento 3