Trazodona con Psicoestimulantes para TDAH
La trazodona NO debe utilizarse para tratar el insomnio en pacientes adultos con TDAH que toman lisdexanfetamina o metilfenidato, ya que la Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda explícitamente NO usar trazodona para el insomnio debido a su falta de eficacia clínica significativa. 1, 2
Por Qué NO Trazodona
La Academia Americana de Medicina del Sueño emite una recomendación DÉBIL CONTRA el uso de trazodona para el insomnio de inicio o mantenimiento del sueño, basándose en evidencia de calidad moderada que demuestra que ninguna variable de resultado del sueño mejoró a un grado clínicamente significativo 1
En el único estudio que cumplió criterios de inclusión, trazodona 50 mg redujo la latencia del sueño solo 10.2 minutos (por debajo del umbral de significancia clínica), aumentó el tiempo total de sueño solo 21.8 minutos (clínicamente insignificante), y no mejoró significativamente la calidad del sueño 1
Los efectos adversos fueron significativamente mayores que placebo: 75% de pacientes con trazodona reportaron eventos adversos versus 65.4% con placebo, incluyendo cefalea (30% vs 19%) y somnolencia (23% vs 8%) 1
Los daños potenciales superan los beneficios dada la ausencia de eficacia demostrada 1
Opciones Recomendadas para Insomnio Inducido por Estimulantes
Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas
La Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento inicial antes de cualquier intervención farmacológica, ya que proporciona eficacia superior a largo plazo con efectos adversos mínimos 2, 3
La TCC-I debe incluir educación sobre higiene del sueño (evitar cafeína excesiva, alcohol nocturno, ejercicio tardío), terapia de control de estímulos, restricción del sueño y técnicas de relajación 3
Opciones Farmacológicas Apropiadas
Para insomnio de inicio del sueño:
Ramelteon 8 mg tomado 30 minutos antes de acostarse es específicamente recomendado por la Academia Americana de Medicina del Sueño 2, 3
Zaleplon 10 mg es efectivo para el inicio del sueño 3
Zolpidem 10 mg (5 mg en adultos mayores) es efectivo tanto para inicio como mantenimiento del sueño 2, 3
Para insomnio de mantenimiento del sueño:
Doxepina 3-6 mg es específicamente recomendada para el mantenimiento del sueño, con evidencia de calidad moderada que muestra reducción de 22-23 minutos en el despertar después del inicio del sueño 2, 3
Eszopiclona 2-3 mg es efectiva tanto para inicio como mantenimiento del sueño, y es más efectiva que trazodona 2, 3
Suvorexant está específicamente recomendado para insomnio de mantenimiento del sueño con un mecanismo diferente (antagonista del receptor de orexina) 2, 3
Consideraciones Específicas para Pacientes con TDAH
El insomnio es un efecto adverso común de los estimulantes (metilfenidato y lisdexanfetamina), reportándose en una proporción significativa de pacientes 4, 5
La mirtazapina ha demostrado en revisiones de casos reducir el insomnio asociado cuando se usa como tratamiento adyuvante a medicamentos estimulantes 6
La terapia combinada (medicación estimulante más intervenciones psicosociales como TCC) es más efectiva que cualquier intervención sola, especialmente para abordar aspectos emocionales y funcionales 7
Algoritmo de Tratamiento
Optimizar el régimen de estimulantes: Evaluar si el insomnio está relacionado con la dosis o el momento de administración del estimulante; considerar ajustar la dosis o cambiar a formulaciones de liberación más corta 6
Implementar TCC-I: Iniciar técnicas conductuales y cognitivas antes de agregar farmacoterapia 2, 3
Si se requiere farmacoterapia:
Usar la dosis efectiva más baja durante el período más corto posible 2, 3
Reevaluar después de 1-2 semanas para evaluar eficacia y efectos adversos 2
Errores Comunes a Evitar
No usar antihistamínicos de venta libre (como difenhidramina) debido a falta de datos de eficacia, sedación diurna y riesgo de delirio, especialmente en adultos mayores 2, 3
Evitar benzodiazepinas de acción prolongada debido a riesgos aumentados sin beneficio claro 2, 3
No continuar farmacoterapia a largo plazo sin reevaluación periódica 2, 3
No prescribir trazodona basándose en la percepción errónea de que es un agente "más seguro" para promover el sueño, cuando la evidencia demuestra lo contrario 1
Consideraciones de Seguridad
Todos los hipnóticos conllevan riesgos incluyendo deterioro diurno, comportamientos complejos durante el sueño (conducir dormido, caminar dormido), caídas, fracturas y deterioro cognitivo, particularmente en pacientes ancianos 3
Los estimulantes son generalmente seguros a corto-mediano plazo (hasta 2 años), pero se asocian con efectos adversos incluyendo cefalea, insomnio, anorexia y pérdida de peso 5, 8
Monitorear regularmente durante el período de tratamiento inicial para evaluar efectividad y efectos secundarios 3