Dexmetilfenidato (Dexmetilfenidato) en TDAH con Condiciones Cardiovasculares Preexistentes
El dexmetilfenidato está contraindicado en pacientes con enfermedad cardíaca estructural conocida, cardiomiopatía, arritmias cardíacas graves o enfermedad arterial coronaria, según las directrices de la FDA para metilfenidato, que comparte el mismo perfil de seguridad cardiovascular. 1
Evaluación Cardiovascular Obligatoria Antes de Prescribir
Antes de iniciar dexmetilfenidato, debe realizar una evaluación cardiovascular específica que incluya:
- Historia personal de síncope, dolor torácico durante el ejercicio, palpitaciones o convulsiones inexplicadas 1
- Historia familiar de muerte súbita cardíaca, cardiomiopatía o arritmias graves en familiares menores de 50 años 1
- Examen físico enfocado en signos de enfermedad cardíaca estructural, incluyendo soplos cardíacos y pulsos femorales 1
- Medición basal de presión arterial y frecuencia cardíaca 1
Contraindicaciones Absolutas
No prescriba dexmetilfenidato si el paciente presenta: 1
- Anomalías cardíacas estructurales conocidas
- Cardiomiopatía
- Arritmias cardíacas graves
- Enfermedad arterial coronaria
- Hipertensión no controlada
- Uso concomitante de IMAOs o dentro de 14 días de su discontinuación 1
La muerte súbita se ha reportado en pacientes con anomalías cardíacas estructurales o enfermedad cardíaca grave tratados con estimulantes del SNC a dosis recomendadas para TDAH. 1
Monitoreo Cardiovascular Durante el Tratamiento
Si decide prescribir dexmetilfenidato después de descartar contraindicaciones:
- Monitoree presión arterial y frecuencia cardíaca en cada ajuste de dosis y periódicamente durante el tratamiento 1
- Los estimulantes del SNC causan aumentos de presión arterial (incremento medio aproximado de 2-4 mmHg) y frecuencia cardíaca (incremento medio aproximado de 3-6 bpm), aunque algunos pacientes pueden tener aumentos mayores 1
- Evalúe para hipertensión y taquicardia en cada visita 1
Consideraciones Especiales en Poblaciones de Riesgo
Pacientes con Factores de Riesgo Cardiovascular
La evidencia sugiere precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular significativos preexistentes. 2 En estudios de investigación, se ha demostrado que el riesgo de eventos cardiovasculares graves asociados con estimulantes es extremadamente bajo, pero se aconseja gran precaución al considerar medicamentos estimulantes para pacientes de cualquier edad con diagnóstico de TDAH e historia personal o familiar u otros factores de riesgo conocidos para enfermedad cardiovascular. 3
Arritmias y Fibrilación Auricular
Aunque los estimulantes pueden aumentar la frecuencia cardíaca, el riesgo de prolongación del intervalo QTc corregido y muerte súbita cardíaca a dosis terapéuticas en pacientes con TDAH es extremadamente bajo. 3 Sin embargo, los pacientes con arritmias preexistentes requieren evaluación cardiológica antes de iniciar tratamiento. 3
Esquema de Dosificación si se Considera Apropiado
Si después de la evaluación cardiovascular completa se determina que el paciente es candidato:
- Dosis inicial en pacientes pediátricos ≥6 años: 2.5 mg vía oral dos veces al día (equivalente para metilfenidato, del cual dexmetilfenidato es el enantiómero activo) 1
- Incrementar gradualmente en incrementos de 2.5-5 mg semanalmente 1
- Dosis máxima recomendada: 20 mg/día para dexmetilfenidato (equivalente a 40 mg de metilfenidato racémico) 2
- Administrar preferiblemente 30-45 minutos antes de las comidas 1
Eventos Adversos Cardiovasculares a Vigilar
Los eventos adversos cardiovasculares no graves más comunes incluyen:
Si se presenta agravación paradójica de síntomas o reacciones adversas, reduzca la dosis o, si es necesario, descontinúe el medicamento. 1
Vasculopatía Periférica
Los estimulantes del SNC, incluyendo metilfenidato y dexmetilfenidato, están asociados con vasculopatía periférica, incluyendo fenómeno de Raynaud. 1 Los signos y síntomas generalmente mejoran después de la reducción de dosis o discontinuación del estimulante del SNC. 1
Alternativas en Pacientes con Enfermedad Cardiovascular
En pacientes con enfermedad cardiovascular significativa donde los estimulantes están contraindicados, considere:
- Atomoxetina (no estimulante, aunque también puede aumentar presión arterial y frecuencia cardíaca) 3
- Agonistas alfa-2 adrenérgicos (guanfacina-XR o clonidina-XR), que de hecho pueden disminuir presión arterial y frecuencia cardíaca 3
La evidencia sugiere que guanfacina-XR y clonidina-XR producen pequeñas disminuciones en presión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca media cuando se administran solos o en combinación con psicoestimulantes. 3
Trampa Clínica Crítica
No asuma que la ausencia de síntomas cardiovasculares descarta enfermedad cardíaca estructural. La muerte súbita puede ser la primera manifestación de enfermedad cardíaca no diagnosticada en pacientes tratados con estimulantes. 1 Una historia cardiovascular detallada y examen físico son obligatorios antes de prescribir, y considere electrocardiograma o evaluación cardiológica en pacientes con hallazgos anormales o historia familiar significativa. 3