Tratamiento de Primera Línea para TDAH en Adultos sin Cardiopatía
Los medicamentos estimulantes, específicamente metilfenidato o anfetaminas, son el tratamiento farmacológico de primera línea para adultos con TDAH sin cardiopatía, con tasas de respuesta del 70-80%. 1
Selección del Estimulante Inicial
Comience con formulaciones de acción prolongada de estimulantes, ya que ofrecen mejor adherencia al tratamiento, menor riesgo de efectos de rebote y control sintomático más consistente durante todo el día. 1
Opciones Específicas de Primera Línea:
Metilfenidato de liberación prolongada: Inicie con 10 mg una vez al día por la mañana en adultos, titulando semanalmente en incrementos de 10 mg según respuesta clínica, hasta una dosis máxima de 60 mg/día. 2, 1
Anfetaminas (Adderall XR, Vyvanse): Inicie con 10 mg una vez al día por la mañana, titulando semanalmente en incrementos de 5-10 mg, con dosis máximas de 40-50 mg diarios. 1, 3
Lisdexanfetamina: Proporciona dosificación una vez al día con formulación de profármaco que reduce el potencial de abuso. 4
La respuesta individual al metilfenidato versus anfetaminas es idiosincrásica: aproximadamente 40% responden a ambos y 40% responden solo a uno. 4 Si la respuesta a una clase de estimulante es inadecuada después de titulación apropiada, pruebe la otra clase antes de considerar no estimulantes. 4
Monitoreo Cardiovascular Requerido
Aunque el paciente no tiene cardiopatía, el monitoreo es esencial:
Evaluación basal: Obtenga historia personal y familiar de muerte súbita, síndrome de Wolff-Parkinson-White, miocardiopatía hipertrófica y síndrome de QT largo. 5
Monitoreo de signos vitales: Los estimulantes aumentan la frecuencia cardíaca en 1-2 latidos por minuto y la presión arterial en 1-4 mm Hg en promedio, aunque 5-15% de individuos experimentan aumentos más sustanciales. 5
Seguimiento regular: Verifique presión arterial y pulso en cada ajuste de medicación y periódicamente durante el tratamiento estable a largo plazo. 1
Opciones No Estimulantes de Segunda Línea
Considere medicamentos no estimulantes solo si dos estimulantes diferentes han fallado, causado efectos secundarios intolerables, o existen contraindicaciones específicas (abuso activo de sustancias, ansiedad grave no controlada, tics). 1, 4
Atomoxetina (Primera Opción No Estimulante):
Dosificación: Inicie con 40 mg/día, titule a dosis objetivo de 80-100 mg/día (máximo 1.4 mg/kg/día o 100 mg/día, lo que sea menor). 4, 6
Tiempo hasta efecto completo: Requiere 6-12 semanas para alcanzar efecto terapéutico completo, con tiempo medio de respuesta de 3.7 semanas. 4, 6
Tamaños de efecto: Aproximadamente 0.7 comparado con 1.0 para estimulantes. 4
Advertencia de Caja Negra de la FDA: Monitoree estrechamente ideación suicida, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento. 4, 6
Guanfacina o Clonidina de Liberación Prolongada:
Indicaciones específicas: Particularmente útiles cuando hay ansiedad comórbida, tics o alteraciones del sueño. 1, 4
Dosificación de guanfacina: Aproximadamente 0.1 mg/kg una vez al día, administrada por la noche debido al riesgo de sedación. 4
Tamaños de efecto: Alrededor de 0.7, pueden usarse como monoterapia o terapia adyuvante con estimulantes. 1, 4
Precaución crítica: Deben retirarse gradualmente en lugar de suspenderse abruptamente debido al riesgo de hipertensión de rebote. 5
Bupropión (Tercera Línea):
Considere cuando: Ambos atomoxetina y guanfacina han fallado, o cuando hay depresión comórbida que requiere tratamiento. 4, 3
Nota importante: No está aprobado por la FDA para TDAH y es explícitamente un agente de segunda línea con evidencia limitada comparada con estimulantes. 3
Errores Comunes a Evitar
No subestime la dosis de estimulantes: Muchos adultos requieren dosis totales diarias de 20-40 mg de sales de anfetamina mixtas o hasta 60 mg de metilfenidato para control óptimo de síntomas. 1, 3
No cambie a no estimulantes prematuramente: El 70-80% de pacientes responden a estimulantes cuando se titulan apropiadamente; maximice la eficacia de estimulantes primero. 1, 3
No asuma que un solo antidepresivo tratará efectivamente tanto TDAH como depresión comórbida: Ningún antidepresivo único está probado para este propósito dual. 3
No prescriba atomoxetina como primera línea cuando la fatiga es una queja principal: La somnolencia y fatiga son efectos adversos comunes de atomoxetina que empeorarían directamente este síntoma. 3
Algoritmo de Tratamiento
Inicie con estimulante de acción prolongada (metilfenidato o anfetamina) a dosis bajas. 1
Titule semanalmente hasta respuesta óptima o efectos secundarios limitantes. 1, 2
Si respuesta inadecuada: Cambie a la otra clase de estimulante. 4
Si ambos estimulantes fallan o son intolerables: Pruebe atomoxetina, permitiendo 6-12 semanas para efecto completo. 4, 6
Si atomoxetina es insuficiente: Considere guanfacina o clonidina de liberación prolongada, permitiendo 2-4 semanas para efectos del tratamiento. 4
Para casos refractarios: Considere bupropión o terapia combinada bajo supervisión especializada. 4, 3