Trastorno Depresivo Mayor: Clase para Residentes de Psiquiatría
Criterios Diagnósticos
El trastorno depresivo mayor (TDM) se define por la presencia de estado de ánimo deprimido o pérdida de placer/interés junto con al menos 5 síntomas durante un período mínimo de 2 semanas que afectan el funcionamiento normal. 1, 2
Los síntomas diagnósticos incluyen:
- Estado de ánimo deprimido o anhedonia (al menos uno debe estar presente) 1, 2
- Cambios significativos en peso o apetito 1
- Insomnio o hipersomnia 1, 2
- Agitación o retardo psicomotor casi todos los días 1
- Fatiga o pérdida de energía 1, 2
- Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva/inapropiada 1
- Indecisión o disminución de la capacidad de concentración 1
- Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida 1, 2
Herramientas de Evaluación
- El Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) y la Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) son instrumentos validados para cuantificar la severidad y monitorear la respuesta al tratamiento 1, 2, 3
- La respuesta al tratamiento se define típicamente como una reducción ≥50% en la severidad medida 1, 2
- La remisión generalmente se define como una puntuación HAM-D ≤7 1
Fases del Tratamiento
El tratamiento de la depresión se caracteriza por tres fases distintas que guían la duración y objetivos terapéuticos: 1, 4
- Fase aguda (6-12 semanas): El objetivo es alcanzar la remisión de síntomas 1, 4
- Fase de continuación (4-9 meses): Prevenir recaídas del mismo episodio 1, 4
- Fase de mantenimiento (≥1 año): Prevenir recurrencias (nuevos episodios) 1, 4
Distinción crítica: La recaída ocurre durante las fases aguda o de continuación (mismo episodio), mientras que la recurrencia ocurre durante la fase de mantenimiento (nuevo episodio distinto) 1
Opciones de Tratamiento de Primera Línea
Recomendación Principal
El American College of Physicians recomienda fuertemente iniciar tratamiento con terapia cognitivo-conductual (TCC) O antidepresivos de segunda generación (ASG), ya que ambas opciones tienen eficacia equivalente como tratamiento de primera línea basado en evidencia de calidad moderada. 1, 2
Farmacoterapia
Cuando se elige tratamiento farmacológico, los ASG (particularmente ISRS o IRSN) deben seleccionarse basándose en perfiles de efectos adversos, costo y preferencias del paciente. 1, 2
Dosis Iniciales de ISRS Comunes:
- Fluoxetina: 20 mg/día por la mañana (dosis inicial recomendada) 5
- Sertralina: 50 mg/día 6
- Paroxetina: 20 mg/día 1
- Citalopram: 20 mg/día 1
- Escitalopram: 10 mg/día 1
Consideración importante: Evidencia de meta-análisis sugiere que dosis iniciales más altas de ISRS se asocian con mayores tasas de respuesta (54.8% vs 50.8%), pero también con mayores tasas de discontinuación por intolerancia (16.5% vs 9.8%) 7. Sin embargo, las guías actuales recomiendan comenzar con dosis estándar 1, 5.
Ajustes de Dosis:
- El aumento de dosis puede considerarse después de varias semanas si no hay mejoría clínica suficiente 5
- La dosis máxima de fluoxetina no debe exceder 80 mg/día 5
- En niños y adolescentes con TDM, iniciar con 10 mg/día de fluoxetina y aumentar a 20 mg/día después de 1 semana 5
Psicoterapia
La terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene evidencia de calidad moderada que respalda su eficacia como equivalente a los ASG en monoterapia. 1, 2
Otras opciones psicoterapéuticas con evidencia:
Evidencia de calidad baja mostró que no hay diferencia en respuesta o remisión entre ASG y TCC después de 8-52 semanas de tratamiento. 1
Terapia Combinada
La terapia combinada (psicoterapia más medicación) ha demostrado eficacia superior comparada con cualquier monoterapia, particularmente para depresión crónica. 4
Sin embargo, evidencia de calidad baja mostró resultados mixtos: algunos estudios no encontraron diferencia entre monoterapia con ASG versus combinación de ASG más TCC 1
Monitoreo del Tratamiento
Evaluación Temprana
Los clínicos deben evaluar el estado del paciente, respuesta terapéutica y efectos adversos de manera regular, comenzando dentro de 1-2 semanas del inicio de la terapia. 1, 2
Aspectos críticos a monitorear:
- Efectos terapéuticos 2
- Efectos adversos 1, 2
- Suicidalidad (especialmente durante el período inicial de tratamiento) 2
Modificación del Tratamiento
Si el paciente no tiene una respuesta adecuada a la farmacoterapia dentro de 6-8 semanas del inicio, se debe modificar el tratamiento. 1, 2
Trampa común: El efecto completo puede retrasarse hasta 4 semanas de tratamiento o más, por lo que es crucial no discontinuar prematuramente antes de que se alcancen los efectos terapéuticos 5, 2
Duración del Tratamiento
Para pacientes con un primer episodio de TDM, continuar el tratamiento durante 4-9 meses después de una respuesta satisfactoria. 1, 2
Para pacientes que han tenido 2 o más episodios de depresión, una duración aún más prolongada de terapia (≥1 año) puede ser beneficiosa. 1, 2
Trampa crítica: La discontinuación prematura antes de completar el mínimo de 4-9 meses aumenta significativamente el riesgo de recaída 2
Estrategias para Depresión Resistente al Tratamiento
Definición
La depresión resistente al tratamiento (DRT) se define como el fracaso para responder a dos o más ensayos adecuados de antidepresivos. 2
Un ensayo adecuado requiere:
Opciones de Segunda Línea
Cambio a Otro ASG
Evidencia de calidad moderada mostró que no hay diferencia en respuesta al cambiar de un ASG a otro (bupropión vs sertralina o venlafaxina; sertralina vs venlafaxina). 1
Sin embargo, un estudio abierto demostró que pacientes que fracasaron con sertralina pueden responder a fluoxetina (63% de respuesta), indicando que los ISRS no son completamente intercambiables 8
Cambio a Terapia Cognitiva
Evidencia de calidad baja mostró que no hay diferencia en respuesta o remisión al cambiar de un ASG a otro comparado con cambiar a terapia cognitiva. 1
Estrategias de Potenciación
Al potenciar citalopram, bupropión disminuye la severidad de la depresión más que buspirona, aunque no hay diferencia en tasas de respuesta o remisión. 1
Evidencia de calidad moderada mostró que la discontinuación por efectos adversos fue menor con bupropión que con buspirona. 1
Evidencia de calidad baja mostró que no hay diferencia en respuesta, remisión o severidad de depresión al potenciar con otro ASG versus potenciar con terapia cognitiva. 1
Opciones de Medicina Complementaria y Alternativa
Ejercicio
Evidencia de calidad moderada mostró que no hay diferencia en remisión entre sertralina y ejercicio después de 16 semanas de tratamiento. 1
El ejercicio incluye diversas actividades aeróbicas que pueden realizarse individualmente o en grupos 4
Hierba de San Juan (St. John's Wort)
Evidencia de calidad baja mostró que no hay diferencia en respuesta o remisión al comparar ASG con hierba de San Juan para depresión leve a moderada. 1
Limitación importante: Los niveles de ASG utilizados en estudios comparativos con hierba de San Juan fueron limitados a dosis menores que los rangos habituales, lo que reduce la calidad de esta evidencia 1
Otras Opciones CAM
- Acupuntura: Evidencia limitada 4
- Ácidos grasos omega-3: Evidencia de calidad baja mostró que fluoxetina se asoció con mayor respuesta que omega-3 1
- SAMe: Evidencia de calidad baja mostró que no hay diferencia en respuesta entre escitalopram y SAMe 1
- Meditación y yoga: Evidencia insuficiente 1, 4
Consideraciones Especiales
Poblaciones Específicas
En pacientes con insuficiencia hepática, debe utilizarse una dosis menor o menos frecuente. 5
Una dosis menor o menos frecuente también debe considerarse para ancianos y para pacientes con enfermedad concurrente o múltiples medicamentos concomitantes. 5
Los ajustes de dosis para insuficiencia renal no son rutinariamente necesarios. 5
Comorbilidades
Evaluar trastornos por uso de sustancias, que son comunes en depresión no tratada. 2
Realizar tamizaje para trastornos de ansiedad comórbidos, ya que pacientes con ambas condiciones experimentan curso de enfermedad más crónico, mayor ideación suicida y mayor deterioro funcional. 2
Efectos Adversos
Más del 60% de los pacientes experimentan al menos un efecto adverso con ASG, incluyendo disfunción sexual, síntomas gastrointestinales y alteraciones del sueño. 4
Evidencia de calidad moderada mostró que no hay diferencia en tasas de discontinuación general entre ASG y TCC a las 8-14 semanas de seguimiento. 1
Tanto sertralina como fluoxetina fueron bien toleradas sin diferencias significativas entre tratamientos en un estudio comparativo de 24 semanas. 6
Sin embargo, sertralina mostró ventajas significativas en ítems individuales de HAM-D incluyendo insomnio de inicio, agitación y síntomas somáticos generales 6
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Evaluación inicial: Confirmar diagnóstico con criterios DSM-5, evaluar severidad con PHQ-9 o HAM-D, descartar comorbilidades 1, 2, 3
Selección de tratamiento de primera línea: Elegir entre TCC o ASG basándose en preferencias del paciente, disponibilidad de recursos, perfil de efectos adversos y costo 1, 2
Si se elige farmacoterapia: Iniciar ISRS a dosis estándar (ej. fluoxetina 20 mg/día, sertralina 50 mg/día) 1, 5
Monitoreo temprano: Evaluar dentro de 1-2 semanas para efectos adversos y suicidalidad 1, 2
Evaluación de respuesta: A las 6-8 semanas, si respuesta inadecuada, modificar tratamiento (aumentar dosis, cambiar agente, o agregar potenciación) 1, 2
Continuación: Si hay respuesta satisfactoria, continuar 4-9 meses (primer episodio) o ≥1 año (episodios recurrentes) 1, 2
Si falla primera línea: Considerar cambio a otro ASG, potenciación con otro agente, o cambio/adición de psicoterapia 1