What are the primary recommendations for managing a patient with an adjusted cardiovascular risk index, including lifestyle modifications and pharmacological interventions?

Manejo del Índice de Riesgo Cardiovascular Reajustado

Los pacientes con índice de riesgo cardiovascular ajustado elevado deben recibir terapia combinada inmediata con modificaciones del estilo de vida intensivas más tratamiento farmacológico con estatinas de alta intensidad, inhibidores de la ECA o ARA-II, y antiagregantes plaquetarios según corresponda, dirigidos a reducir la morbimortalidad cardiovascular.

Estratificación del Riesgo y Evaluación Inicial

• Calcule el riesgo cardiovascular a 10 años utilizando herramientas validadas para determinar la intensidad del tratamiento 1
• Obtenga un perfil lipídico en ayunas en todos los pacientes hipertensos o con factores de riesgo cardiovascular 1
• Mida la presión arterial en ambos brazos durante la primera visita y utilice el brazo con valores más altos para mediciones subsecuentes 1
• Evalúe causas secundarias de hipertensión midiendo renina y aldosterona en adultos con hipertensión confirmada (PA ≥140/90 mmHg) 1

Modificaciones del Estilo de Vida (Intervenciones de Primera Línea)

Cesación del Tabaquismo

• Pregunte sobre el uso de tabaco en cada visita y aconseje firmemente a cada usuario que deje de fumar 2
• Proporcione consejería, terapia farmacológica (incluyendo reemplazo de nicotina y bupropión), y programas formales de cesación 2
• La cesación completa del tabaquismo puede reducir el riesgo cardiovascular hasta en 16.7% en individuos de alto riesgo 3
• Evite la exposición al humo de segunda mano en el trabajo o el hogar 2

Modificación Dietética

• Adopte una dieta de estilo mediterráneo o DASH con 8-10 porciones de frutas y verduras por día y 2-3 porciones de productos lácteos bajos en grasa 1, 4
• Reduzca la ingesta de grasas saturadas a <7% de las calorías totales y colesterol a <200 mg/día 2
• Limite la ingesta de sodio a <2,300 mg/día (equivalente a 3,000-6,000 mg/día de cloruro de sodio) 2, 1, 4
• Elimine las grasas trans a <1% de la ingesta energética 2
• Aumente la fibra dietética a 14 g por 1,000 calorías consumidas 2
• Limite el consumo de alcohol (preferiblemente evítelo completamente; si bebe, máximo 100 g/semana) 4

Actividad Física

• Recomiende 30-60 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada (como caminar rápido) en la mayoría de los días, preferiblemente todos los días de la semana 2
• Evalúe el riesgo con una historia de actividad física y/o prueba de esfuerzo para guiar la prescripción 2
• Fomente el entrenamiento de resistencia 2 días por semana 2
• Aconseje programas supervisados médicamente para pacientes de alto riesgo (síndrome coronario agudo reciente, revascularización, insuficiencia cardíaca) 2
• El ejercicio aeróbico puede reducir el riesgo cardiovascular hasta en 11.4% 3

Manejo del Peso

• Meta: IMC 18.5-24.9 kg/m² y circunferencia de cintura <94 cm en hombres, <80 cm en mujeres 2, 4
• Evalúe el IMC y/o circunferencia de cintura en cada visita 2
• Si la circunferencia de cintura es ≥35 pulgadas en mujeres o ≥40 pulgadas en hombres, inicie cambios en el estilo de vida y considere estrategias de tratamiento para síndrome metabólico 2
• La meta inicial de pérdida de peso debe ser reducir aproximadamente 10% del peso corporal basal 2

Intervenciones Farmacológicas

Manejo de Lípidos

Meta Primaria: LDL-C <100 mg/dL (idealmente <55 mg/dL en pacientes de muy alto riesgo)

• Inicie terapia con estatinas en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabetes con múltiples factores de riesgo, independientemente de los niveles de LDL-C 2
• Para pacientes mayores de 40 años con diabetes pero sin enfermedad cardiovascular evidente, inicie estatinas sin importar el nivel de LDL-C 2
• La meta es reducir el LDL-C a <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) y reducirlo al menos 50% si el nivel basal es 1.8-3.5 mmol/L (70-135 mg/dL) 2
• Las estatinas de alta dosis (atorvastatina 40-80 mg) tienen la mejor evidencia de resultados y deben ser la base de la intervención farmacológica 2, 5
• Si no se logra la meta con estatinas solas, agregue ezetimiba, que ha demostrado disminuir el colesterol y eventos cardiovasculares en pacientes post-SCA 2
• Considere inhibidores de PCSK9 (evolocumab, alirocumab) para pacientes que no alcanzan metas con estatinas más ezetimiba 2

Meta Secundaria: Si triglicéridos ≥200 mg/dL, entonces no-HDL debe ser <130 mg/dL

• Si triglicéridos 200-499 mg/dL: considere terapia con fibratos o niacina después de la terapia para reducir LDL-C 2
• Si triglicéridos ≥500 mg/dL: considere fibratos o niacina antes de la terapia para reducir LDL-C para prevenir pancreatitis 2

Control de la Presión Arterial

Meta: PA <130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes; PA sistólica 120-129 mmHg si se tolera bien

• Para la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada (≥140/90 mmHg), inicie terapia combinada con dos medicamentos: un bloqueador del SRA (IECA o ARA-II) más un bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico o diurético tiazídico/tipo tiazida, preferiblemente como combinación en una sola píldora 4, 6
• Dirija la PA sistólica a 120-129 mmHg en la mayoría de los adultos para reducir el riesgo cardiovascular, si se tolera bien 4
• Para pacientes con diabetes o ERC con TFGe >30 mL/min/1.73m², dirija la PA sistólica a 120-129 mmHg 4
• Si la PA no se controla con dos medicamentos, escale a una combinación de tres medicamentos: bloqueador del SRA + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico + diurético tiazídico/tipo tiazida 4
• Los IECA o ARA-II deben iniciarse y continuarse indefinidamente en todos los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40% y en aquellos con hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica 2
• Considere IECA para todos los demás pacientes 2
• Si se usan IECA, ARA-II o diuréticos, monitoree la función renal y los niveles de potasio sérico dentro de los primeros 3 meses 2

Manejo de la Diabetes

• Inicie modificaciones del estilo de vida y farmacoterapia para lograr HbA1c cercana a lo normal (<7%) 2
• Comience la modificación vigorosa de otros factores de riesgo (actividad física, manejo del peso, control de la presión arterial y manejo del colesterol) 2
• Coordine el cuidado diabético con el médico de atención primaria o endocrinólogo del paciente 2
• Los inhibidores de SGLT2 están recomendados para pacientes hipertensos con ERC y TFGe >20 mL/min/1.73m² 4

Agentes Antiplaquetarios

• Inicie aspirina 75-162 mg/día y continúe indefinidamente en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida a menos que esté contraindicada 2
• Para prevención primaria, considere aspirina 75-160 mg/día en personas con riesgo más alto (especialmente aquellos con riesgo de cardiopatía coronaria a 10 años ≥10%) 2
• Para pacientes sometidos a síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea con colocación de stent, inicie y continúe clopidogrel 75 mg/día en combinación con aspirina hasta por 12 meses 2

Algoritmo de Implementación

1. Evaluación inicial: Estratifique el riesgo cardiovascular, obtenga perfil lipídico en ayunas, mida PA en ambos brazos
2. Riesgo bajo-moderado (<10% a 10 años): Inicie modificaciones intensivas del estilo de vida; reevalúe en 3 meses
3. Riesgo alto (≥10% a 10 años) o enfermedad cardiovascular establecida:
   • Inicie inmediatamente modificaciones del estilo de vida MÁS terapia farmacológica
   • Estatina de alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg)
   • Terapia combinada antihipertensiva si PA ≥140/90 mmHg
   • Aspirina si no hay contraindicaciones
4. Reevaluación: Evalúe LDL-C y PA dentro de 2-4 semanas después de iniciar el tratamiento 1
5. Titulación: Ajuste las dosis para alcanzar metas; agregue medicamentos adicionales según sea necesario
6. Seguimiento a largo plazo: Monitoree anualmente una vez establecido el control 1

Trampas Comunes a Evitar

• No retrase la terapia combinada en pacientes con hipertensión confirmada ≥140/90 mmHg; la monoterapia es menos efectiva 4, 6
• No combine dos bloqueadores del SRA (IECA y ARA-II); esto no está recomendado 4
• No use betabloqueadores como terapia de primera línea a menos que haya indicaciones específicas (angina, post-IM, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, control de frecuencia cardíaca) 4, 6
• No descontinúe el tratamiento prematuramente; la terapia antihipertensiva y con estatinas debe mantenerse de por vida si se tolera 4, 6
• No ignore la detección de hipertensión secundaria en adultos diagnosticados con hipertensión antes de los 40 años 4, 6
• Tenga en cuenta que la iniciación de medicamentos antihipertensivos y estatinas puede asociarse con aumento de peso y disminución de la actividad física; refuerce el manejo del peso y la actividad física en estos pacientes 7
• Monitoree la adherencia a los medicamentos, ya que la mala adherencia es la causa más común de resistencia aparente al tratamiento 6
• Use combinaciones de dosis fijas en una sola píldora cuando sea posible para mejorar la adherencia 4, 6

Consideraciones Especiales

• Pacientes ancianos (<85 años, no frágiles): Siga las mismas guías que para pacientes más jóvenes; mantenga el tratamiento antihipertensivo de por vida, incluso más allá de los 85 años, si se tolera bien 4
• Pacientes con ERC moderada a severa: Use optimización del estilo de vida y medicamentos antihipertensivos cuando la PA confirmada sea ≥130/80 mmHg; los bloqueadores del SRA son más efectivos para reducir la albuminuria 4
• Pacientes jóvenes (diagnosticados antes de los 40 años): Realice detección exhaustiva de causas secundarias de hipertensión; inicie terapia combinada inmediatamente para hipertensión grado 2 (≥140/90 mmHg) 6
• La vacunación anual contra la influenza está recomendada para pacientes con enfermedad coronaria, especialmente en personas mayores 2