What is the best approach for managing dysphagia in a 67-year-old patient with NYHA (New York Heart Association) class IV heart failure and a history of achalasia, who is currently experiencing difficulty swallowing solids?

Abordarea disfagiei la pacient cu acalazie și insuficiență cardiacă severă

Pacientul trebuie menținut NPO (nimic pe gură) imediat și evaluat urgent pentru risc de aspirație prin videofluoroscopie (VFSS) sau evaluare endoscopică cu fibră optică (FEES), deoarece disfagia pentru solide la un pacient cu acalazie cunoscută sugerează fie progresie a bolii, fie complicații care necesită reevaluare completă. 1, 2

Evaluare inițială urgentă

Determinarea tipului de disfagie

• Clarificați dacă disfagia este doar pentru solide sau pentru ambele consistențe (solide și lichide simultan) - acest lucru este crucial pentru diagnostic diferențial 3, 2
• Disfagia progresivă care începe cu solide și apoi include lichide indică obstrucție mecanică, în timp ce implicarea simultană sugerează tulburare de motilitate sau cauză neurologică 3, 2
• La pacienții cu acalazie, disfagia pentru ambele consistențe este tipică, dar reapariția sau agravarea simptomelor doar pentru solide poate indica strictură sau altă complicație 4, 5

Evaluarea riscului de aspirație

• Mențineți pacientul NPO până la evaluarea formală a deglutiției, având în vedere vârsta înaintată și comorbiditatea cardiacă severă 2
• 55% dintre pacienții cu aspirație prezintă aspirație silențioasă fără reflex de tuse protector, făcând examinarea clinică singură insuficientă 3, 2
• Pacienții vârstnici au rate mai mari de aspirație silențioasă decât pacienții tineri, reducând fiabilitatea evaluărilor la patul bolnavului 3, 2
• Căutați semne de risc: tentative multiple de deglutiție, episoade ușoare de sufocare, voce umedă după deglutiție, pneumonii recurente 1, 2

Investigații diagnostice prioritare

Evaluare instrumentală a deglutiției

• Solicitați urgent videofluoroscopie (VFSS) sau FEES pentru evaluarea mecanicii deglutiției și riscului de aspirație 1, 2
• VFSS este standardul de aur pentru evaluarea manipulării bolusului, mișcării limbii, elevației hioidiene/laringiene, constricției faringiene și aspirației 1
• FEES permite vizualizarea directă a structurilor faringiene/laringiene și managementul secrețiilor la patul bolnavului 1

Evaluare esofagiană

• Efectuați esofagogramă bifazică cu bariu (barium swallow) - are sensibilitate de 96% pentru cancer esofagian și 80-89% pentru tulburări de motilitate precum acalazia 3
• Esofagograma poate detecta atât anomalii structurale (stricturi, inele, diverticuli), cât și anomalii funcționale (tulburări de motilitate, reflux) 3
• Manometria esofagiană cu înaltă rezoluție este necesară pentru confirmarea diagnosticului de acalazie și identificarea subtipurilor, cu implicații terapeutice 4, 6
• Endoscopia digestivă superioară este esențială pentru excluderea malignității ca și cauză a acalaziei sau a disfagiei 5, 7

Evaluare neurologică

• Obțineți neuroimagistică urgentă (CT sau RMN cerebral) pentru evaluarea unui posibil accident vascular cerebral, chiar dacă examenul fizic general este nerelevant 2
• Disfagia cu debut acut pentru ambele consistențe la un pacient vârstnic trebuie considerată semn de accident vascular cerebral 2
• Evaluați pentru boli neurologice progresive (Parkinson, demență, scleroză laterală amiotrofică) care pot cauza disfagie 3

Management terapeutic

Strategii compensatorii imediate

• Implementați tehnici posturale (bărbie în jos spre piept, rotație a capului), modificări dietetice conform cadrului IDDSI, igienă orală riguroasă 1
• Studiile la pacienții cu accident vascular cerebral au arătat reducere dramatică a aspirației cu lichide îngroșate comparativ cu lichide subțiri 8
• Aspirația a fost mai frecventă cu cana versus lingura (p < 0.001), mai frecventă pentru lichide subțiri decât pentru lichide cu consistență de nectar, și mai frecventă pentru acestea decât pentru lichide ultra-groase tip miere (p < 0.001) 8

Considerații nutriționale

• Consultați imediat un dietetician pentru prevenirea malnutriției și luați în considerare nutriția enterală pentru pacienții cu aport oral nesigur sau pierdere severă în greutate 1
• Majoritatea pacienților sunt tratați inițial cu fluide intravenoase 8
• Când este necesar, se poate insera o sondă nazogastrică (NG) sau nazoduodenală pentru alimentare și administrare de medicamente 8
• Plasarea unei sonde de gastrostomie endoscopică percutanată (PEG) se efectuează pentru pacienții care necesită alimentare prin sondă prelungită 8

Atenție critică: La pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă NYHA IV și comorbidități multiple, mortalitatea asociată cu alimentarea prin sondă este semnificativă - studiile arată mortalitate de 35-63% la 6 luni și 52-84% la 1 an 8. Decizia privind nutriția enterală trebuie luată cu prudență, discutând riscurile și beneficiile cu pacientul și familia.

Tratament specific pentru acalazie

• Pentru acalazia care nu mai răspunde la tratament medicamentos, opțiunile definitive includ dilatație pneumatică, miotomie chirurgicală (inclusiv POEM - miotomie endoscopică per-orală) 4, 6
• Injecția cu toxină botulinică în sfincterul esofagian inferior trebuie rezervată pentru cei care nu pot beneficia de terapie definitivă din cauza comorbidităților 4, 6
• Având în vedere statusul cardiac NYHA IV al pacientului, toxina botulinică poate fi opțiunea cea mai sigură inițial, deși necesită repetare 4, 9

Terapie de reabilitare a deglutiției

• Furnizați terapie de deglutiție restaurativă: exerciții de rezistență linguală, reținere a respirației, deglutiții cu efort pentru îmbunătățirea generării presiunii faringiene 1
• Exercițiul Shaker (ridicări repetitive și susținute ale capului în poziție supină) a arătat îmbunătățire semnificativă a deschiderii sfincterului esofagian superior și rezolvarea aspirației 8

Capcane clinice importante

• Nu vă bazați doar pe reflexul faringian prezent - acesta nu indică siguranță la deglutiție 8
• Pacienții cu infarct de trunchi cerebral, accidente vasculare cerebrale multiple, leziuni hemisferice majore sau conștiență deprimată prezintă cel mai mare risc de aspirație 8
• Leziunile esofagiene distale sau ale cardiei gastrice pot cauza disfagie referită percepută în faringe sau gât 3
• La acest pacient cu NYHA IV, riscul procedurilor invazive (dilatație, chirurgie) trebuie cântărit foarte atent față de beneficii 8